新生儿黄疸

　新生儿黄疸诊断

　(一)病史

　　1、黄疸出现时间

出生后24小时内出现黄疸者应首先考虑新生儿溶血病，其次再考虑巨细胞病毒感染等先天性感染;2～3天者以生理性黄疸最常见，ABO溶血症亦应除外;4～7天者以败血症、母乳性黄疸较多见;7天后出现黄疸者则败血症、新生儿肝炎、胆道闭锁、母乳性黄疸、球形红细胞增多症等均有可能。

　　2、黄疸发展过程

新生儿溶血病最快，其次为败血症，新生儿肝炎及胆道闭锁发展较慢且持久。

　　3、粪便及尿的颜色

粪色甚浅或灰白、尿色深者提示新生儿肝炎或胆道闭锁可能。

　　4、家族史

家族有蚕豆病患者应考虑是否G6P-D缺陷病;父母有肝炎者应除外肝炎。

　　5、妊娠史、生产史

(胎膜早破、产程延长提示可能有产时感染)、临产前母亲用药史等。

　　(二)临床症状：

　　1、生理性黄疸轻者黄疸先见于面、颈，然后可遍及躯干及四肢，一般稍呈黄色，巩膜可有轻度黄染，但手心足底不黄，2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染，时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至第4周，大小便颜色正常，尿中无胆红素。粪色甚浅或灰白、尿色深者提示新生儿肝炎或胆道闭锁。

　　2、黄疸色泽轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润，黄里透红。

　　3、黄疸部位多见于面、颈、巩膜、躯干及四肢近端一般不过肘膝。

　　4、生理性黄疸新生儿一般情况好，无贫血，肝脾不肿大，肝功能正常，不发生核黄疸。

　　5、早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟1～2天出现，黄疸程度较重，消退也较迟，可延至2～4周。

　　6、病理性黄疸常在出生后24h内出现，持续时间在2周以上，早产儿在3周以上;黄疸在出生后消失复现并进行性加重。重症的黄疸可以合并核黄疸。除此以外，由于发生原因不同，常有引起黄疸的原发病的伴随症状。

　　形成病理性胎黄的病因很多，主要为胎禀湿蕴，由于孕母素蕴湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿，或因胎产之时，出生之后，婴儿感受湿热邪毒所致。若孕母体弱多病，气血素亏，可致胎儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生;或生后为湿邪所侵，湿从寒化，寒湿阻滞。还有小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热蕴结肝经日久，气血郁阻，均可以形成本病。胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。其发病机理主要为脾胃湿热、寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，久则气滞瘀积。因病因、病程、体质的差异，证候有湿热郁蒸、寒湿阻滞、气滞瘀积的区别。湿热郁蒸者，热为阳邪，故黄色鲜明如橘皮。热毒炽盛，黄疽可迅速加深，而湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不支，气阳虚衰，可成虚脱危证。寒湿阻滞者，寒为阴邪，故黄色晦暗。气滞瘀积因气机不畅，肝胆失常，络脉瘀积而致，其黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下结为痞块。此外，尚有因先天缺陷，胆道不通，胆液不能疏泄，横溢肌肤而发黄。

　　一.新生儿黄疸预防

　　1)胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿，致使胎儿出生后出现胎黄，故妊娠期间，孕母应注意饮食卫生，食饮有节，不过食生冷，不过饥过饱，并忌酒和辛热之品，以防损伤脾胃。

　　2)妇女如有肝炎史或曾生病理性黄疸婴儿者，产前宜测定血中抗体及其动态变化，并采取相应预防性服药措施。在分娩时应加强监护，产后也应对婴儿进行严密的监护，一旦出现症状及时治疗。

　　3)夫妻双方如血型不合(尤其母亲血型为O，父亲血型为A、B或AB)，或者母亲RH血型呈阴性，应定期做有关血清学和羊水检查，并在严密监护下分娩，以防止新生儿溶血症的发生。

　　4)婴儿出生后就应密切观察其巩膜黄疸情况，及时了解黄疸的出现时间及消退时间，发现黄疸应尽早治疗，并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。

　　5)新生儿注意保暖，早起开奶。

　　二.其他注意事项

　　1)注意观察胎黄婴儿的全身症候，有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难、惊惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症，以便对重症患儿及早发现及时处理。

　　2)密切观察心率、心音、贫血程度及肝脏大小变化，早期预防和治疗心力衰竭。

　　3)注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁，防止破损感染。

　　4)需进行换血疗法时，应及时做好病室空气消毒，备齐血及各种药品、物品，严格操作规程。

　　5)预防并发症:败血症、新生儿肺炎、胆道闭锁、母乳性黄疸。

　新生儿黄疸鉴别

　粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症和败血症：

　　1】.如有感染中毒表现，应进行血、尿培养。

　　2】.如有溶血表现(网织细胞增高，有核红细胞>2～10/100白细胞)，应检查母婴ABO及Rh血型，抗人球蛋白试验阳性者即为Rh血型不合;ABO溶血病患儿抗体释放试验呈阳性。上述试验阴性者或出生3、4天后始发病者应除外G6PD缺陷。

　1、新生儿溶血症:

溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为0、胎儿血型为A或B最多见，且造成的黄疸较重;其他如母亲血型为A、胎儿血型为B或AB;母亲血型为B、胎儿血型为A或AB较少见，且造成的黄疸较轻。黄疸开始时间为生后24小时内或第二天, 且逐渐加重，持续一个月或更长,以非结合胆红素升高为主。为溶血性贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病。 新生儿败血症：黄疸开始时间为生后3～4天或更晚，持续1-2周，或更长。早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主，溶血性,晚期并肝细胞性，感染中毒症状。感染性黄疸：感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。

　　2、母乳性黄疸

黄疸开始时间为生后4～7天，持续2个月左右，以非结合胆红素升高为主，无临床症状。

　　3、生理性黄疸

黄疸开始时间为生后2-3天,约持续1周,以非结合胆红素升高为主,溶血性及肝细胞性,无临床症状。

　　4、G6P-D缺陷病

黄疸开始时间为生后2-4天，12周或更长，非结合胆红素增高为主，溶血性贫血，常有发病诱因。

　5、新生儿肝炎

黄疸开始时间为生后数日至数周，持续4周或更长，以结合胆红素增高为主，阻塞性及肝细胞性。黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高，激素可退黄。

　　6、阻塞性黄疸

阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是生后1-2周或3-4周又出现黄疸，且逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。

　　黄疸、肝肿大、粪便几无胆色素、尿色深、尿胆红素阳性者应考虑新生儿肝炎和胆道闭锁，因前者常造成较久的基本完全性肝内梗阻，故两者的鉴别较困难。但是二者有两种截然不同的临床病变发展过程，并有截然不同的治疗方法：前者只能通过早期外科手术，方有可能获得胆汁引流，可望获得生存希望;而后者则通过内科药物治疗多能获得治愈。因此，临床上对胆道闭锁早期诊断并与新生儿肝炎作出鉴别，尤为重要。临床上，需结合病史、查体、实验室及影像学等资料进行综合分析，方可作出正确判断。病史及体征

　　1、 肝炎男婴较女婴多，而胆道闭锁女婴较男婴为多。

　　2、 黄疸在肝炎时一般较轻，并有波动性改变，或药物治疗有明显减轻的情况;而胆道闭锁黄疽呈持续性加重，粪便呈白陶土色。

　　3、 肝炎时肝肿大较胆道闭锁为轻，一般很少超过右季肋下4cm;胆道闭锁肝肿大明显，质硬边钝，常伴有脾肿大。

　　实验室检查 a.血清胆红素动态检测：肝炎随治疗病情发展血清胆红素浓度曲线逐渐下降，而胆道闭锁随病情发展血清胆红素浓度曲线则呈持续性升高。但当重型淤胆性肝炎时亦可表现血清胆红素浓度曲线持续上升，此时鉴别有困难。 b.低密度血浆脂蛋白-X(Lp-X)测定：在胆道闭锁时，胆汁在肝内淤滞，血清Lp-X则明显升高;新生儿肝炎早期呈阴性。倘若生后1.5个月以上Lp-X仍呈阴性，可排除胆道闭锁的可能。 c.胆酸定量测定：胆道闭锁早期较新生儿肝炎血清中胆酸明显增高，动态检测更有鉴别诊断意义。 d.检测十二指肠引流液中的胆红素量：含有胆汁或胆酸可降外胆道闭锁。 e.血清转氨酶：早期明显增高提示肝炎。 f.血清5′-核苷酸酶：明显增高提示胆道闭锁。 g.静注131I玫瑰红37～148MBq(1～4μCi)：收集3天粪便(不能混有尿液)测每分钟计数，如>10%的注入量即可排除胆道闭锁。

　　影像学检查及其他 a.B超：首选的无创伤检查，并可重复动态检测观察。在新生儿肝炎时其肝内外胆管呈正常管腔大小开放图像。在胆道闭锁时肝外胆道不能探出或呈线形条索状。胆囊不显影或呈痕迹瘪小胆囊影像，肝常常增大并伴有脾肿大。 b.99mTC-IDA：闪烁法排泄试验。在胆道闭锁早期，肝细胞功能尚接近正常，注射放射性药物后，连续动态观察5分钟后可见肝脏显影，但以后见不到胆管显影，24小时内皆无排人肠管的影像。而新生儿肝炎虽然肝细胞功能较差，但胆管开放，因而可见肠管内显示放射性药物。 c. MRCP(磁共振胆管系统水成像)：其分辨率很高，对肝内胆管及其B比邻关系的成像有助于胆道闭锁与新生儿肝炎的鉴别。 d.腹腔镜检查：腹腔镜可观察肝脏大小、形态、颜色。若胆囊呈痕迹外观或呈苍白瘪小，多确诊为胆道闭锁。 e.肝穿刺病理组织学检查：对胆道闭锁的早期鉴别诊断有一定意义。新生儿肝炎时, 以肝实质细胞病变为主，肝小叶结构排列不整，肝细胞坏死，巨细胞性变和门脉炎症;胆道闭锁则表现胆小管明显增生和胆汁栓塞，以门脉区域纤维化为主。　 f.剖腹探查 争取在2个月内施行，如无胆囊宜进一步探查;如有胆囊，应进行胆囊造影，如异常则作肝门空肠吻合术(越早施行效果越好，最迟不超过3个月)。

　新生儿黄疸检查

　1、体格检查：

观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度

　　黄疸部位 血清胆红素μmol/L(mg/dl)

　　面、颈部 100.9±5.1(5.9±0.3)

　　躯干上半部 152.2±29.1(8.9±1.7)

　　躯干下半部及大腿 201.8±30.8(11.8±1.8)

　　臂及膝关节以下 256.5±29.1(15±1.7)

　　手、足 >256.5(15)

　　2、黄染的色泽：

颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色，提示未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色，提示有结合胆红素的升高。

　　确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状。

　　3、影像学检查：

B超、计算机断层摄影、核同位素扫描。

　　4、组织学检查：

肝活组织检查。

　　5、实验室检查

　　一般实验室检查：血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型(ABO和Rh系统)

　　红细胞脆性实验

　　高铁血红蛋白还原率

　　血清特异性血型抗体检查：诊断新生儿溶血病的主要依据

　　肝功能检查：总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原

　　正常新生儿脐血胆红素最高约51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右达高峰，一般不超过171～205μmol/L(10～12mg/dl)，早产儿不超过256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐渐恢复。凡登白试验呈间接反应。尿中胆红素阴性，粪内胆色素增多。