单纯疱疹

　　一、症状

　　单纯疱疹分为初发性和复发性。

　　(1)初发性疱疹潜伏期为2～12天，平均6天。初发性的虽然可以治疗，但是病毒仍然会长时间地蛰伏于体内。除少数全身播散性感染或疱疹性脑炎患者病情严重外，单纯疱疹大多呈局部皮肤黏膜的疱疹糜烂性损害，全身症状一般较轻。不过，相对而言，初发性疱疹患者的全身症状往往比复发性疱疹明显。初发性疱疹皮肤黏膜损害常需2～3周愈合。

　　(2)患者在初发性疱疹的基础上，很可能因为发热、紫外线照射、创伤、情绪激动、紧张、风吹、月经、胃肠功能失调等激惹因素而活化，表现为复发性疱疹，并常反复发作。许多复发性疱疹患者在发病前可有前驱症状，如局部感觉异常等。

　　初发性疱疹经治疗或自行缓解后，病毒仍能长期蛰伏于体内，可因发热、紫外线照射、风吹、月经、创伤、情绪激动、紧张、胃肠功能失调等激惹因素而活化，表现为复发性疱疹，并常反复发作。许多复发性疱疹患者在发病前可有前驱症状，如局部感觉异常等。复发性疱疹患者病损大多于1周内即可消失。

　　二、分类

　　在临床上，根据疱疹病损部位的分布的解剖特点，单纯疱疹可以分为以下十类：

　　1.皮肤疱疹(cutaneous herpes) 多见于复发性疱疹或成人初发性疱疹。可发生于身体任何部位，尤好发于皮肤黏膜交界处，以唇缘、口角、鼻孔周围多见，故也称为“唇疱疹”。皮肤疱疹起病时，局部发痒，继而灼热或刺痛、充血发红、出现米粒大的水疱，数个或十数个成簇;水疱彼此并不融合，但可同时出现多簇水疱群。水疱壁薄、疱液清亮，短期内自行溃破，糜烂。初发性疱疹患者，尤其病毒在皮肤明显外伤处侵入而发生的外伤性皮肤疱疹(traumatic herpes)，发病期间常伴发局部淋巴结炎及发热，有的可达39～40℃，但大多病情不重;2～10天后病损皮肤干燥结痂，整个病程为2～3周。皮损部位一般不会遗留瘢痕，可能存在局部色素沉着，但短时期内即可逐渐消退。

　　2.口腔疱疹(oral herpes) 疱疹和溃疡出现在口腔黏膜、舌部、齿龈、咽部、甚至淋巴结肿大。口腔疱疹多见于5岁以下幼儿，但成人亦可罹患，尤好发生于有口-生殖器性交行为者。近年来，由于性观念的变化，此类口腔疱疹的罹患者临床上常能见到。

　　3.生殖器疱疹(genital herpes) 主要为HSV-2亚型感染所致，生殖器、会阴及外阴部周围的大腿和臀部皮肤均可受累，出现疱疹、溃疡，及点状或片状糜烂。男性患者多发生在龟头、包皮、阴茎等处，亦可累及阴囊。患者可感局部疼痛不适。疱疹病毒感染所致前列腺炎、膀胱炎少见;但患者精液内仍可能检出病毒，HSV-2隐性感染可能导致男性不育。

　　女性患者则多见于大、小阴唇，阴蒂，阴道，宫颈，亦可波及尿道。一般而言，倘损害仅局限于宫颈，患者症状可不明显，疱疹性宫颈炎可仅表现白带增多，甚至无症状;但外阴部疱疹损害常常导致局部及全身症状，如局部疼痛、感觉异常、尿路刺激症状、腹股沟淋巴结肿大、发热等。

　　生殖器疱疹患者的肛门直肠也可受累，尤见于有肛交史者，又称疱疹性直肠炎。由于部位特殊，容易夹杂化脓性继发性感染，故疱疹性直肠炎的症状多较重，患者有肛门直肠痛，排便时尤为加重，常伴里急后重、发热、腹股沟淋巴结炎、反射性尿潴留、便秘等;或患者因疼痛而畏惧排便，导致便秘及排尿困难。查体可见肛周溃疡，有的患者虽肛门外观未见异常，但直肠镜检可发现直肠近端黏膜疱疹，脓疱疹或弥漫性糜烂损害。严重的生殖器疱疹患者可并发无菌性脑膜炎或骶神经根脊髓炎，后者可导致神经痛。

　　由于外阴部的解剖特点，与其他部位皮肤黏膜疱疹相比，生殖器疱疹的病程较长，初发患者可达3～6周、且生殖器疱疹的复发更为常见。部分患者溃疡面愈合后可能导致阴唇粘连、尿道狭窄等后遗症。孕妇罹患生殖器疱疹时还可能导致流产，早产或新生儿疱疹感染。有研究认为，在宫颈癌等癌症的发生机制中，虽然人乳头状瘤病毒的感染更为重要，但仍可能与单纯疱疹病毒的感染存在某种相关关系。

　　需要强调的是，无论男女，许多生殖器疱疹患者病情很轻，可能无明显症状，成为未能及时就医的原因之一，并从而进一步传播给其性伴侣。

　　4.眼疱疹(ocular herpes) 表现为疱疹性角膜炎或伴发结膜炎;大多为单侧性，常伴患侧眼睑疱疹或水肿及耳前淋巴结肿大。受损角膜有树枝状溃疡，可导致角膜穿孔、虹膜睫状体炎或前房积脓，严重者可致盲。

　　5.湿疹样疱疹(eczema herpeticum) 系原有慢性湿疹、皮炎等慢性皮肤病的患者，合并单纯疱疹病毒感染并发病后所致，易误诊为原有湿疹的加重。湿疹样疱疹是一种水痘样皮疹(varicelliform eruption)，初期表现为皮肤小水疱，但以后可融合、出血或转为脓疱，有的疱中央可呈脐凹样;伴局部淋巴结肿大及发热，可因继发细菌感染，或因发生病毒血行播散，累及脑组织或其他重要脏器而致病情进一步恶化，病死率可达10%～50%。

　　6.疱疹性甲沟炎(herpetic whitlow) 疱疹病变发生于末端指节，并深入至甲床形成蜂房样坏死;故局部疼痛剧烈，呈跳痛样，可伴腋下淋巴结肿大，病程7～10天。经常裸手接触疱疹患者的医务工作者易有罹患本病的危险。

　　7.疱疹性脑炎(herpetic encephalitis) 无论初发性，或是复发性疱疹感染，均可能导致疱疹性脑炎。疱疹性脑炎主要累及颞叶和脑干，常形成出血性坏死灶，以颞叶症状为重;可先损及一侧，随后延及对侧，并波及脑膜。本病可以是病毒血症的后果，但往往系疱疹病毒经鼻咽部沿嗅神经直接侵入脑部所致;故患者可无病毒血症过程，脑脊液中亦难以检出病毒，且仅约1/4的疱疹性脑炎患者伴有唇疱疹出现，临床诊断有时颇感困难。

　　患者起病急、畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐、谵妄、惊厥、昏迷;查体可见脑膜刺激症、锥体束征、感觉缺失、视神经盘水肿;脑脊液检查压力升高、外观清亮、蛋白质中度增高、糖量正常或偏低、白细胞数中度增高、多在0.4×109/L以下，以淋巴细胞为主，早期也可多为中性粒细胞;脑电图及脑扫描提示颞叶等脑局限性损害或呈脑组织弥漫性病变。疱疹性脑炎患者约有2/3死于起病后2周内，幸存者亦常留有不同程度的后遗症。

　　8.新生儿疱疹感染(neonatal HSV infection) 一般源于患生殖器疱疹的母亲，故新生儿疱疹感染主要为HSV-2亚型感染所致。新生儿疱疹感染主要发生于围产期，大多系在患母阴道娩出过程中受染;或在母亲妊娠期感染疱疹后，病毒经宫颈进入宫腔，导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿可早产，或出生时呈各种形式的先天畸形，或出生后身体、智力发育障碍，即所谓“TORCH”综合征。其得名于弓形虫病(toxoplasmosis，即“T”)、其他病毒其英文名称的首字母缩写在一起，即为“TORCH”。 “TORCH”综合征是生殖保健医学目前所面临的重要课题之一，详见“巨细胞病毒感染”。

　　新生儿感染疱疹病毒后，可呈无症状隐性感染，也可引起不同形式或不同程度的临床表现。轻者仅为口腔、皮肤、眼部疱疹，重者则呈中枢神经系统感染甚至全身播散性感染。

　　新生儿全身性疱疹感染的临床表现可为发热、黄疸、呼吸困难、肝脾肿大、出血倾向、抽搐、昏迷。在此类患儿中，有1/3并无皮肤疱疹损害，故可能因而被误诊为新生儿败血症或其他疾病，病死率可高达95%，幸存者亦常留有不同程度的后遗症。

　　9.全身播散性疱疹感染(disseminated HSV infection) 患者多为新生儿，已如上述;但亦可发生于原发性或继发性免疫功能抑制者(例如艾滋病患者或器官移植患者)，临床表现严重，病死率可达70%，或呈慢性化过程。

　　10.HSV感染和艾滋病毒感染 在生殖器单纯疱疹患者人群中的流行病学调查表明，此类患者合并感染其他性传播疾病(包括艾滋病毒感染)的概率较高;其部分原因在于HSV感染造成的生殖器皮肤黏膜糜烂损害，增加了其他性传播疾病病原体的入侵机会。基于明显的原因，艾滋病毒感染者中的HSV感染率也高于一般人群。由于艾滋病患者免疫功能低下，不仅导致疱疹复发率较高，而且疱疹病情也较重，常表现为面部与外阴部皮肤黏膜的持久性、破坏性损害，甚至毁形。

　　凡体表部位具有典型疱疹损害者诊断不难;对损害仅存在于腔道深处，如生殖道、呼吸道、直肠的患者，倘疏于全面仔细的体检，则有可能误诊;对仅系内脏疱疹损害，而身体浅表等易暴露部位未出现疱疹的病例如疱疹性脑炎，临床正确诊断殊属不易。因此，注意搜集流行病学资料：例如疱疹患者接触史、高危人群(如多性伴性行为者)，以及既往疱疹病史，对提示诊断线索有重要帮助。

　　疱疹是一类常见，而且历史古老的传染性皮肤病。最早见于古希腊，从18世纪临床上已注意生殖器疱疹的存在到19世纪以后疱疹类疾病的发病率上升，因为工业革命促使人口居住密集和人口大规模流动，通过一般接触及性接触传播疱疹的机会增加。此后并发现疱疹病毒具有潜伏性感染的特点。

　　单纯疱疹病毒呈球形，由核壳体及病毒外包膜组成。核壳体呈二十面体形状，由162个壳微粒构成;其核心内含有病毒基因组，为线性双链DNA分子，长度为15226kb，HSV-1、HSV-2两个亚型基因组之间的同源性仅为47%～50%。单纯疱疹病毒基因组至少编码70种不同的蛋白质。成熟的病毒核壳体至少含有七种蛋白质。核壳体表面有一层物理结构尚不完全明确的内膜，含有四种蛋白质成分，与病毒基因的转录复制有关。单纯疱疹病毒的外包膜系双层含脂糖蛋白。糖蛋白成分复杂，至少包括六种;其中，糖蛋白gG的抗原特异性是鉴别HSV-1型或2型的血清学依据。

　　本病是由DNA病毒的单纯疱疹病毒(Herpes Simplex Virus，HSV)所致。人类单纯疱疹病毒分为两型，即单纯疱疹病毒Ⅰ型(HSV-Ⅰ)和单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)。Ⅰ型主要引起生殖器以外的皮肤、

　　单纯疱疹病毒侵入宿主细胞后，病毒DNA进入细胞核内复制，与此同时，病毒DNA转录物进入胞质，指导病毒结构蛋白在细胞质内的合成;随后，子代病毒DNA回到胞质内装配为具有感染性的成熟病毒颗粒。在单纯疱疹病毒的复制过程中，成熟的病毒颗粒大约只占少数，其余因未能被及时加工、包装，而被迅速降解，或成为非感染性的不成熟病毒颗粒。

　　粘膜(口腔粘膜)和器官(脑)的感染。Ⅱ型主要引起生殖器部位皮肤粘膜感染。此两型可用荧光免疫检查及细胞培养法相鉴别。

　　疱疹病毒科分为α、β、γ三个亚科，包括114个成员，具有一定的宿主特异性，分别感染人或其他的动物。目前，人疱疹病毒至少包括8个成员(表1)。

　　单纯疱疹的病原体为人单纯疱疹病毒，在病毒分类学上归于人疱疹病毒科α亚科，单纯疱疹病毒属，分为HSV-1、HSV-2两个亚型。HSV-1亚型主要侵犯腰以上部位，尤其是面部、脑组织等;而HSV-2 型主要侵犯腰以下部位，尤其是生殖器等，故有生殖器疱疹之称;但这种区分并非严格。

　　研究证明，复发性单纯疱疹患者可有细胞免疫缺陷。一般认为HSV-Ⅱ型与宫颈癌发生有关。

　　人是单纯疱疹病毒的唯一自然宿主。病毒经呼吸道、口腔、生殖器粘膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常粘膜、血液、唾液及感觉神经节细胞内。原发性感染多为隐性，大多无临床症状或呈亚临床表现，仅有少数可出现临床症状。原发感染发生后，病毒可长期潜伏于体内。正常人群中约有50%以上为本病毒的携带者。HSV在人体内不产生永久免疫力，每当机体抵抗力下降时，如发热、胃肠功能紊乱、月经、妊娠、病灶感染和情绪改变时，体内潜伏的HSV被激活而发病。

　　人单纯疱疹病毒对外界抵抗力不强，56℃加热30min、紫外线照射5min、乙醚等脂溶剂均可使之灭活;但可在-70℃环境长期保存其生物学活性。

　　一、预防

　　1、忌与病人接吻，共用洗漱用品;

　　2、触摸后应洗手，不能揉眼睛;

　　3、避免食含精氨酸食物;

　　4、食用富含赖氨酸食物或直接补充赖氨酸;

　　5、多食用碱性食物，少食用酸性食物。

　　1.带状疱疹

　　本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1~3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。

　　2.脓疱疮：是由金葡菌或溶血性链球菌引起的一种急性化脓性皮肤病。多发生在气温高、湿度大的夏秋季节。易在儿童中造成流行。

　　寻常性脓疱疮：好发于面部、头皮和四肢，面部以口周、鼻孔附近、耳廓为主，严重者可泛发全身。初发损害为红斑及水疱，迅速变为脓疱，粟粒至黄豆大小，疱壁薄，周围有红晕，初丰满紧张，以后可松弛，特别是呈半壶水状时，疮上半为清澈之液体，下半为浑浊之脓液，呈袋状坠积。疱破裂后露出糜烂面，干燥后上覆蜜黄或灰黄色痂。

　　大疱性脓疱疮：好发于颜面、躯干及四肢，亦见于掌跖。皮疹为散在性大疱，直径1～10mm或更大，壁薄，周围红晕不显，破裂后形成大片糜烂，干燥后结痂呈清漆状，不易剥去。有时大疱中央自愈。脓疱边缘向四周扩展呈环状，或多个相互连成回状。

　　葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征：常始发于患儿的口腔及眼周，红斑于1～2日内延及躯干及四肢。在大片红斑基础上出现松弛性大疱或大片表皮松解现象，轻轻摩擦即可致表皮脱落，呈鲜红糜烂面(Nikolsky征阳性)。

　　深脓疱疮：又称臁疮。好发于小腿与臀部。皮损初起为炎性水疱或脓疱，损害逐渐扩大向深部发展，中心坏死，表面形成黑色痂，如蛎壳状，痂脱后形成边缘陡峭的溃疡。自觉灼痛。损害数目多少不定。

　　3.水痘： 水痘为水痘带状疱疹病毒感染常有水痘接触史小儿多见，成人亦可发生，可有发烧体温一般在38℃以下。发病24 h内出皮疹，先发于躯干头部后四肢，以躯干部为主。

　　4.手足口病 多为柯萨奇病毒感染多发于幼儿，夏秋季流行，有接触史潜伏期4~7 d，全身症状轻。主要表现为疼痛性口腔炎流口水，口腔出现小水疮，破后形成溃疡手足发生豆大小水疮。

　　1、血清学检查及HSV抗体检测

　　(1)疑及新生儿患有宫内HSV感染者，血清(可采脐血或足跟血标本)IgM型HSV抗体检测阳性即可确诊。

　　(2)故对于成人疑难病例，HSV抗体检测阳性对临床诊断帮助不大;然而HSV抗体检测阴性则有助于排除单纯疱疹(倘若受检者存在免疫应答功能缺陷，则不在此例)。由于成年人群中有很高的HSV抗体检出率，大多获自隐性感染，且抗体的存在尚不能完全保护机体免受疱疹病毒的重复感染。

　　2、PCR检查

　　其灵敏度很高，可在数小时内做出检测报告，已成为临床诊断HSV感染或带毒状态的重要手段;但须在经过技术认证合格的实验医学实验室内进行，并在操作过程中注意避免污染。利用PCR技术进行HSV基因检测，可提供单纯疱疹病毒在患者体内存在的直接证据。

　　鉴于HSV-2隐性感染可能是男性不育的一个原因，对不育不孕门诊的就诊者，应将PCR技术检测HSV作为精液、宫颈液标本筛查的常规。

　　3、细胞培养

　　单纯疱疹病毒易于进行体外细胞培养，并能产生可见的细胞病变;故可用棉拭子在病损处采样或采集脑脊液等体液标本接种细胞，培养分离病毒作出诊断;并可采用细胞免疫组化、免疫荧光技术检测单纯疱疹病毒抗原蛋白，或原位杂交技术检测其基因成分，进一步进行HSV-1、HSV-2的分型。

　　病毒细胞培养鉴定是HSV诊断的金标准，然而其技术条件要求较高，故难以在临床普遍推广。