新生儿低体温

　　新生儿低体温症状诊断

一、症状

　　临床特征性表现是，体温不升和反应低下。具有反应低、哭声小、吸奶少、肌张力低、手足凉、毛细血管再充盈时间延长(>5s)等表现;还可因酸中毒纠正后而发生低钙血症出现抽搐。如若不伴有其他脏器损害(颅内出血、吸入性肺炎、心肌或肾脏损伤等)，经保温后可复温。

　　1.体温 低于35℃。

　　2.吮乳差或拒乳，哭声弱。

　　3.消化系统 易发生呕吐、误吸。

　　4.呼吸 初起呼吸增快，以后呼吸逐渐减慢。

　　5.肾功能 产生“寒冷利尿”，随着血压下降，产生尿少或无尿，严重者常有氮质血症。

　　6. 血液 血液浓缩，血细胞比容增高，外周血的血小板数明显减少，常低至10万以下。血液pH值下降，产生代谢性酸中毒和CO2潴留。

　　7.心血管 轻症心率增快，病情加重时心率下降，最初减慢很快，以后逐渐下降。少数新生儿出现心律失常，如心房异位兴奋、室性期前收缩、房颤和室颤等。低体温时血压进行性下降。

　　8.神经系统 反应迟钝，重者处于半昏迷状态，瞳孔扩大，对外反应消失，肢体僵硬，呼吸心跳变慢，低于26℃时接近死亡。

　　9.代谢 机体代谢率降低，体温每降低1℃，代谢率减少5%。体温低于33℃时，血糖可增高。

　　10.感染 机体免疫功能降低，易合并感染，新生儿低体温持续24h后，大多合并感染如败血症、化脑和肺炎等，死后心血培养常可获阳性结果。

　　11.病史和临床特点 应详问分娩经过，有无宫内窘迫和初生窒息，生后开奶及喂养情况，环境温度及保温条件，以及其他疾病症状。分清低体温的原因是以寒冷刺激为主还是以疾病为主，对指导治疗和评估预后有重要意义。应注意低体温常是新生儿某些疾病的晚期表现，在合理的环境温度和充分保温条件下，如出现体温不升，提示患儿病情严重。临床有心率、呼吸、血压、深部和体表温度及出入液量变化等。

　　12.实验室和辅助检查 低体温新生儿的实验室和辅助检查有相应改变。

　　新生儿低体温疾病病因

一、发病原因

　　新生儿皮下脂肪少，体表面积相对较大，皮肤很薄，血管较多，易于散热，加上体温调节中枢发育未臻完善，以致调节功能不全。当环境温度降低，保暖措施不够或热量摄入不足时，很易发生低体温(hypothermia)。

　　1.体温调节中枢发育不成熟。

　　2.受寒冷刺激

新生儿体表面积相对较大，散热大于产热，环境温度低于中性温度以下时，未有效保暖，不能维持体温，常使皮温降到35℃以下，形成低体温。

　　3.摄食不足

新生儿肝脏储存的糖原量很少，如果摄食不足，在生后18～24h内即可耗尽。

　　4.缺氧和神经系统功能障碍

新生儿产热的主要部位在棕色脂肪，棕色脂肪中脂肪酸的代谢分解，需要有完善的神经系统功能和充分的氧供应。新生儿在缺氧和神经系统功能障碍时，棕色脂肪不能利用，化学产热过程常不能进行，易出现体温不升。

　　5.疾病影响

新生儿患败血症、肺炎、化脓性脑膜炎等感染性疾病时，由于进食减少，热量摄入不足;因休克、酸中毒和微循环障碍等影响棕色脂肪分解，使体内产热减少，此时如环境温度偏低，保暖不够，婴儿很易引起低体温。

　　二、发病机制

1.散热大于产热

体温在33～35℃时，机体可通过增加产热与失热达到平衡。体温在33℃以下时，机体不能产生足够的热来补充散热，此时必须使散热减少到最低限度或外加热方能使体温恢复至正常。体温低于22℃时，不可能恢复，机体对环境温度处于无反应状态。

　　不论足月儿或早产儿身体受寒冷刺激，都可产生皮肤血管收缩反应。皮温在35℃以上时，这种收缩作用最强，降到35℃以下时，血管由收缩变为扩张，并伴有液体渗出。寒冷刺激引起的周围血管收缩反应可增加体内深部组织的保暖作用，但新生儿这种保暖作用有限，在寒冷刺激较强或持续时间较长时，散热大于产热，体温便降低。

　　新生儿在环境温度降至中性温度以下时，机体产热增加，但不能通过增加肌肉活动(寒战)来增加产热，主要是增加氧耗提高新陈代谢率来代偿性产热，生后头几天内这种代偿性产热并不充分，当寒冷刺激强烈时，虽代谢增加，仍不能维持体温，便形成低体温。

　　2.储存糖原量少

新生儿肝脏储存的糖原量很少，如果摄食不足，则内生热不足。

　　3.棕色脂肪不能利用

新生儿产热的主要部位在棕色脂肪，棕色脂肪中脂肪酸的代谢分解，需要有完善的神经系统功能和充分的氧供应。新生儿在缺氧和神经系统功能障碍时，棕色脂肪不能利用，化学产热过程常不能进行，易出现体温不升。新生儿患败血症、肺炎等感染性疾病时，由于进食减少，热量摄入不足;因休克、酸中毒和微循环障碍等影响棕色脂肪分解，使体内产热减少，此时如环境温度偏低，保暖不够，婴儿很易引起低体温。

　　4.低体温时各系统变化

　　(1) 血液：由于血管扩张，血浆由周围循环外渗至组织，血液浓缩，血细胞比容增高，低体温时外周血的血小板数明显减少，常低至10万以下。寒冷导致的血小板减少的发病机制可能是：前列腺素(PGI2)是一种强有力的血小板凝聚抑制剂，低体温时其生成减少，已形成的前列腺素抑制血小板凝聚的能力也减弱。二磷酸腺苷(ADP)为一重要的生理性血小板凝聚原，在寒冷影响下，分解ADP的酶的活力降低，防止血小板凝聚的作用减弱。新生儿血小板对肾上腺素反应较弱，在低体温时更明显，血浆儿茶酚胺升高至一定程度方能使血小板产生第二凝聚波，大量血小板被耗损。低体温时氧离曲线偏向左侧，氧释放至组织减少，血液pH值下降，是由于组织缺氧，乳酸堆积产生代谢性酸中毒和CO2潴留所致。

　　(2) 消化系统：低体温时胃肠蠕动减弱，胃肠道消化液分泌减少，消化功能不良，由于反应减弱，吞咽动作不协调，喂奶时易发生呕吐误吸，故在体温未恢复至正常以前，最好勿经口喂养。

　　(3) 心血管：在对寒冷刺激有效反应范围内(约低至33℃)，心率增快并增强交感神经反应，低于这个范围心率下降，最初减慢很快，以后逐渐下降。心率变慢是由于心肌受抑制，收缩时间延长，以及正常中枢性冲动信息受抑制所致。心律失常在新生儿不常见。用甲皱微循环显微镜观察(低体温)新生儿甲皱微循环的变化，可见甲皱毛细血管襻变形，血流变慢，血球分节淤滞。从肢体血流图可见肢体血流速度变慢，表明新生儿低体温时确有微循环障碍存在。低体温时血压进行性下降，是因心搏出量减少及周围血管扩张所致。

　　(4)肾功能：寒冷降低了远端肾小管酶的活性，使肾小管重吸收功能尤其对葡萄糖的重吸收减少，产生“寒冷利尿”。随着体温下降血压也下降，血流变慢，肾小球滤过率降低，产生尿少或无尿，严重低体温常有氮质血症。

　　(5) 呼吸：婴儿受到寒冷刺激时，起初呼吸增快，待体温逐渐下降，由于呼吸中枢受抑制，呼吸逐渐减慢。如呼吸率不随着体温下降而减慢，提示可能合并肺部病变如肺炎、肺出血等。

　　(6)神经系统：体温低于35℃时反应迟钝，低于33℃时处于半昏迷状态，瞳孔开始扩大，低于30℃时对外反应消失，肢体僵硬，呼吸心跳变慢，低于26℃时接近死亡。

　　(7)代谢：体温下降时机体代谢率也降低，体温每降低1℃，代谢率减少5%。由于胰岛素和己糖激酶活性受抑制，细胞摄取和利用葡萄糖的过程减少。低体温时给予葡萄糖，机体不能充分利用，在体温低于33℃时更为严重，此时血糖可反而增高，如再补充葡萄糖倾向于保留在细胞外液，并从细胞内引出水分稀释细胞外液，所以在低体温时给予大量葡萄糖是否合理尚有争议。

　　(8)感染：低体温时机体免疫功能降低，易合并感染，新生儿低体温持续24h后，大多合并感染，死后心血培养常可获阳性结果。

　　新生儿低体温预防

一、预防

　　1. 加强新生儿护理，保持适宜的产房和新生儿室内环境温度，不应低于24℃。

　　2. 新生婴儿应立即擦干羊水，注意保暖和用温热毛毡包裹。

　　3. 加强母乳喂养，补充热量。

　　4. 新生儿转运过程中应有合适的保暧措施。

　　5. 预防早产、感染、窒息等新生儿高危因素。

　　新生儿低体温鉴别诊断

一、鉴别

　　1.先天性甲状腺功能低下 生后1～3周出现低体温，代谢率低，可因产热少而发生体温过低。有特殊面容等临床表现特点，甲状腺功能测定异常，吸碘率较正常低10%以上，T4下降，TSH升高，若TSH低，可做TRH负荷试验，如果垂体内分泌素亦缺乏，则TSH不上升，否则上升。用甲状腺素治疗有效。X线检查股骨远端末出现成骨中心。

　　2.严重感染所致体温过低 体检可发现感染病灶，有相应病灶症状和体征，一般病情重，低体温持续时间长，可发现感染病史。

　　新生儿低体温检查

一、检查

　　血气分析、血常规和血小板、血尿素氮和电解质测定，血糖和血培养以及DIC筛选检查等，某些新生儿须测定甲状腺功能。

　　1. 血气分析 由于组织缺氧，乳酸堆积，血液pH值下降，产生代谢性酸中毒和CO2潴留。有明显代谢性酸中毒提示组织缺氧严重，各脏器功能不良，病情较重。

　　2. 血象 血细胞比容增高，血小板数明显减少，常低至10万以下。血小板数减少常与病情严重程度并行，但紫癜很少出现。

　　3.肾功能衰竭 明显尿少或无尿，有氮质血症，血清肌酐和非尿素氮增加，提示有急性肾功能衰竭，患儿常死于高钾血症引起的心律失常。

　　4.其他 一旦有出血倾向或DIC检查阳性，则预后凶险。血培养或死后心血培养常可获阳性结果。

　　X线胸片和心电图应常规检查，并在以后必要时复查。

　　1. 心电图 可见QRS时间延长，ST段延长和降低，T波有时可倒置。心率变慢是由于心肌受抑制，收缩时间延长，以及正常中枢性冲动信息受抑制所致。可出现心律失常如心房异位兴奋、室性期前收缩、房颤和室颤等，可有高钾表现。

　　2. X线胸片 无肺部并发症的低体温婴儿X线胸片显示肺野清晰，系肺血管收缩所致，如血管纹理增粗，出现斑片状或团块状影，应警惕肺出血的可能。

　　3.微循环障碍 用甲皱微循环显微镜观察(低体温)新生儿甲皱微循环的变化，可见甲皱毛细血管襻变形，血流变慢，血球分节淤滞。从肢体血流图可见肢体血流速度变慢，表明新生儿低体温时确有微循环障碍存在。