大疱性表皮松解

　　一、症状

　　1.单纯型大疱性表皮松解症(EBS)

　　是以表皮内水疱为特征，主要由角蛋白突变所引起的一组遗传性皮肤病，侵袭1/4万人群，根据临床的严重性进一步分成不同亚型，单纯型大疱性表皮松解症家族的外显率高，且它最严重的亚型，疾病在出生时就表现明显。

　　至少有11种亚型的单纯型大疱性表皮松解症，其中7种为常染色体显性遗传，3种最常见亚型均为常染色体显性遗传，包括泛发性大疱性表皮松解症(Koebnet)，局限性大疱性表皮松解症(Weber Cockayne)和疱疹样大疱性表皮松解症(Dowling Meata，表2)，随着年龄增长起疱可显著减少，有时可几个月不起疱，可能是随着患者年龄长大，表皮充分伸展，其所受的机械性张力自然减小。

　　(1)泛发性大疱性表皮松解症：

始于新生儿至婴儿早期，多见于手，足和四肢，也可见掌跖过度角化和脱屑，多不累及甲，齿和口腔黏膜。

　　(2)局限性大疱性表皮松解症：

始于儿童时期或更晚，是最常见的一型，也可以到成人时才出现，表现为在高强度运动后出现手，足部厚壁水疱，常见手足多汗，足部的水疱常继发感染。

　　(3)疱疹样大疱性表皮松解症：

出生时即可见，是最严重的一型，水疱泛发全身，可累及口腔黏膜，婴儿期可出现明显的炎症伴粟粒疹，在儿童早期水疱多不结痂，躯干部和四肢近端可白发成群或“疱疹样”水疱，因为水疱裂隙位于表皮内，愈后不留瘢痕，指(趾)甲可能脱失，但通常可再生。

　　与前两型不同，遇热后水疱不会加重，到6，7岁时可出现掌跖角化过度，尽管一些患者水疱非常严重，但很少危及生命，因为局限性皮肤屏障功能丧失，易于继发感染。

　　伴肌营养不良的单纯型大疱性表皮松解症是惟一非角蛋白突变的单纯型大疱性表皮松解症，与Koeber型类似，但成人期出现肌营养不良表现。

　　2.营养不良型大疱性表皮松解症

　　在水疱形成后愈合常伴有瘢痕和粟粒疹形成，因锚丝Ⅶ型胶原突变而致表皮下水疱，主要包括4种亚型，即Cockayne Touraine显性遗传型，Pasini白色丘疹样显性遗传型，局限型隐性遗传型和泛发性隐性遗传型，此外，还有一些罕见亚型，如Bart综合征，新生儿暂时性大疱性表皮松解症等。

　　(1)显性遗传型：

Cockayne Touraine，病中，水疱多见下肢端，有甲营养不良，始于婴儿或儿童早期，愈合后因增生而形成瘢痕和粟粒疹，口腔损害不常见，牙齿多正常，Pasini型多始于出生时，水疱密集伴萎缩性瘢痕和粟粒疹，在无明显外伤的情况下，肤色，瘢痕样丘疹自发出现于躯下，称为白色丘疹样损害(albopapuloid lesions)，后期水疱主要局限于四肢，偶发全身，常见甲营养不良或甲缺失，黏膜表面和牙齿轻度累及。

　　(2)隐性遗传型：

临床表现多样，不严重的局限损害称为mitis(轻)型，见于出生时，常累及肢端，伴关节表面萎缩性瘢痕和甲营养不良，但黏膜很少累及，表现较轻的局限性损害与局限性显性遗传型不易区别，严重型损害具致残性，称为Hallopeau-Siemens(HS-RDEB)型，出生时现广泛的水疱，婴儿期继续扩展导致明显的瘢痕形成，获得性并指常导致手足部出现“拳击手套”样畸形，瘢痕从近端发展，进而累及整个肢体，形成弯曲挛缩，可累及甲，齿和头皮，多数黏膜表面持续累及，伴复发性水疱和糜烂，导致食管狭窄和蹼化，尿道和肛门狭窄，包茎和角膜瘢痕，常合并营养不良，生长迟缓和慢性混合性贫血HS-RDEB最严重的合并症是在慢性糜烂区域发展为鳞状细胞癌，高于50%的HS-RDEB患者在30岁左右时发展为此癌，许多死于癌转移。

　　(3)Bart综合征：

为DDEB的临床亚型，呈常染色体显性遗传，是由Bart等首先报道，以先天性局限性皮肤缺损，机械性水疱和甲畸形为特征的疾病，预后较好。

　　(4)新牛儿暂时性大疱性表皮松解症：

1985年，Hashimoto等报道一新生儿在每次的轻微损伤后，皮肤上出现水疱，基底膜下发生分离，胶原和锚丝变性，至4个月大时很快痊愈，甲无任何损伤，皮损愈后无瘢痕形成，一般认为本病有以下特点：

　　①出生时或摩擦诱发水疱，大疱性皮疹，

　　②出上几个月后可自行恢复，

　　③无营养不良性瘢痕，

　　④表皮下疱始于真皮乳头层，

　　⑤电镜观察到胶原溶解和破坏的锚丝，

　　⑥粗内质网内有角质形成细胞的星状体。

　　3.交界型大疱性表皮松解症(JEB)

　　至少存在6种临床，亚型，最常见的有3型，Herlitz型，mitis型和泛发性良性营养不良型(GABEB)。

　　(1)Herlitz型：

又称为致死型和gravis型，常不能存活过婴儿期，40%多在出生后l年内夭折，是所有大疱性表皮松解症中最严重的一型，出生时可见到泛发性水疱，伴严重的口周肉芽组织，甲常在早期脱失，再生时表现为甲营养不良，齿因釉质缺失而营养不良，多数黏膜表面有慢性侵蚀，头皮损害常可见到慢性不愈合的侵蚀伴增殖性肉芽组织，系统损害包括整个上皮水疱，伴呼吸，胃肠道和生殖泌尿系统累及，常合并有气管水疱，狭窄或阻塞，声音嘶哑是早期婴儿恶化的征兆，显著的生长迟缓和顽固性混合性贫血使治疗更加困难，患儿常死于败血症，多器官衰竭和营养不良，少见的临床表现包括幽门和十二指肠闭锁，因整合素基因突变而皮肤黏膜脆性极高，幽门闭锁多合并有泌尿系统异常如肾盂积水和肾炎。

　　(2)Mitis(轻)型：

又称为非致死型，一些患儿在出生时表现为中等度的交界性损害，或虽为严重性损害但可存活过婴儿期，并随年龄增长而缓解，声音嘶哑多较轻或无，头皮与甲损害较明显，口周不愈合的损害多见于4～10岁的患儿，罕见表现包括四肢或皱褶部位出现交界性水疱。

　　(3)GABEB：

为非致死型的亚型，出生时出现全身皮肤累及，主要在四肢出现大小不一的水疱，躯干，头皮和面部也可累及，可持续至成人，伴有四肢，躯干和头皮部的浆液性或血性水疱和慢性损害，在温度升高时水疱增多增大，水疱萎缩性愈合是本型的特有表现，甲可出现严重的营养不良，常见有或无瘢痕性脱发，可有轻度口腔黏膜累及及因釉质缺失而致齿营养不良，水疱随年龄增长而改善，但牙齿异常和萎缩瘢痕损害可持续至成人，生长正常，贫血罕见。

　　二、诊断

　 　1.为了正确诊断单纯型大疱性表皮松解症

需做皮肤活检。皮肤活检的超微结构分析可以明确皮肤中裂隙的位置，因此将单纯型大疱性表皮松解症同其他类型的EB区别开来。它也可进一步区别其他水疱性皮肤病，例如表皮松解性角化过度(EH)，它在病理上与单纯型大疱性表皮松解症相似，但侵犯表皮基底细胞上层而不是基底细胞层。在少数病例中，此方法也被用做产前诊断。现在对单纯型大疱性表皮松解症遗传学基础的理解使产前遗传学咨询成为可能，它可在孕早期进行，对胎儿的危险比皮肤活检小。

　　2.突变分析在大疱性表皮松解症产前诊断中的应用

就遗传咨询、依据DNA的产前诊断和基因治疗而言，准确了解不同亚型营养不良型大疱表皮松解症的致病突变基因可用来解释一些问题。

　　(1)与患者关系较直接的是DNA的产前诊断

其最早可在妊娠10周时通过绒毛膜取样检查，或者在12～15周时经腹壁羊膜穿刺术检查。对严重的营养不良型大疱性表皮松解症，可通过直接突变分析或遗传连锁分析进行产前DNA诊断。目前还没有发现证明基因杂合性的其他方法。以上办法已被用于有发生严重的致残性RDEB的30多家庭的DNA产前诊断。这些遗传学知识也会为发展通过分裂球分析进行植入前诊断提供基础，这个技术进步可避免发现患病胎儿时必须终止妊娠。

　　(2)诊断和遗传咨询

营养不良型大疱性表皮松解症可以常染色体显性和常染色体隐性遗传的方式遗传。对有严重的致残性瘢痕的典型的HS-RDEB患者的诊断，即使临床上其父母未发病，通常也不难诊断。同样，垂直遗传起疱趋向和相对轻的瘢痕表现型，在几代人中有多位家庭成员受累，此时诊断显性遗传营养不良型大疱性表皮松解症无疑。

　　临床上，在父母正常而患者表现较轻的诊断和确定遗传类型时比较困难。超微结构观察发现这些患者的皮肤虽有锚原纤维，但量少。常诊断为显性营养不良型大疱性表皮松解症。认为其乃一新的显性突变或亲代种系嵌合。就对患者个体的基冈咨询而言，这个诊断显然有重要意义。若他们的疾病真是一新显性突变，那么其后代的发病率是1/2。相反，隐性遗传性疾病其后代受累的危险大约和普通人群一样低，但除外近亲婚配。

　　对表现较轻，超微结构检测到铺原纤维，Ⅶ型胶原免疫荧光染色阳性的几例患者基因突变和表现型的仔细鉴定提示其中许多是复合杂合子或隐性遗传的纯合性错义突变。例如，第1个证叫轻型营养不良型大疱性表皮松解症是Ⅶ型胶原异常的事实揭示了纯合性错义突变，即在分子的羧基末端赖氨酸代替蛋氨酸(M2798K)。同样，其他病例，1个等位基因的错义突变，包括在胶原分子结构域的H-氨酸替代和另外一等位基因提前终止密码的突变，可引起轻型RDEB。最后，对100多家庭的调查发现显著的COL7Al突变，只有几例显示de noco显性突变，而且至少有一个是来自其母系。基于上述考虑，在遗传咨询时，将每一“新”病例考虑为隐性遗传较恰当，除非通过分子遗传分析证明是显性突变。依致病突变基因对营养不良型大疱性表皮松解症重新分类显然利于估计患病个体的子代受累的可能性大小。

　　(3)准确理解引起交界型大疱性表皮松解症的突变在遗传病咨询

DNA为基础的产前诊断和基因治疗方面有意义。产前诊断最早可在妊娠10周时通过绒毛膜取样检查，或者在12～15周时经腹壁羊膜穿刺术检查。因为引起交界型大疱性表皮松解症基因杂合性的组合很多，并且由于至少7个不同的基因可引起不同类型的交界型大疱性表皮松解症的基因变化，同时又观察到热点突变更新，因而产前诊断必须依据发现两个突变的缺失或存在的直接证据。这些方法已被用于对许多有发生Herlitz型交界型大疱性表皮松解症危险性家庭的DNA产前诊断。

　　(4)中医病机和辨证

中医认为本病多因先天亏损，胎元不足，禀赋不充，脾肾阳虚;或因禀受胞中遗湿、遗热、遗毒，复受外界摩擦而发病。

　　一、发病原因

　　大疱性表皮松解症依其透射电镜下水疱形成的水平可分为3大类。真皮-表皮交界区内编码蛋白的不同基因突变提供了临床上不同亚型间表现不同的分子基础。单纯型大疱性表皮松解症的表皮松解水平在基底细胞层，是基底细胞角质蛋白基因KRT5和KRTl4突变的结果。交界型大疱性表皮松解症的组织松解发生在真皮表皮基底膜的透明带水平，超微结构显示半桥粒锚细丝复合体异常，其编码锚细丝蛋白·层粘连蛋白5(1aminin)的3个多肽α3、β3和γ2的基因发生特异突变。另外，在交界型大疱性表皮松解症的亚型中发现编码半桥粒组成成分的基因突变，包括编码α6β4整合素β4亚单位基因的突变和编码18OkDa的大疱性类天疱疮抗原BPAG2，也称Ⅶ型胶原基因的突变。营养不良型大疱性表皮松解症的组织松解发生在致密带下锚原纤维水平，目前只发现Ⅶ型胶原基因(COL7A1)突变。

　　二、发病机制

　　疾病的分子病理生理学 ;角蛋白多肽的突变位点与单纯性大疱性表皮松解症的严重性之间有密切关系。D-M型角蛋白突变位于多肽中央螺旋杆区的氨基(1A)或羟基(2B)端，K型突变的位置较倾向于杆区的中央部分，w-c型突变位置经常或者位于杆区的非螺旋连接(L12)区，或位K5的前端。

　 　1.单纯型大疱性表皮松解症(Epidermolysis bullosa simplex，EBS)遗传学基础

单纯型大疱性表皮松解症患者角蛋白K5及K14基因的分析，发现了角蛋白三种主要亚型的突变。功能研究显示这些突变导致了，疾病。此病基因定位于染色体12qll～q13或17q12～q21，角蛋白K5和K14分别位于两个位点。因此，单纯型大疱性表皮松解症是因特异性基本角蛋白基因缺陷引起。已报道的大多数病例存在这两角蛋白基因编码区的点突变。然而，基因缺陷也可能位于K5和K14基因以外。最近发现，伴有肌营养小良的单纯性大疱性表皮松解症与一种角蛋白丝相关蛋白(plectin)突变相关。因为角蛋白基因及转录产物长度(1.8～2.1kDa)较小，单纯型大疱性表皮松解症患者角蛋白突变的筛查大多由DNA测序来实施。特别是当可进行皮肤活检.角质形成细胞培养及mRNA提取时。如果一种抗体被用于诊断和分析，那么针对角蛋白多肽关键区域的一组抗体的产生可有利于将来的诊断。此外，随着形态-敏感胶电泳(CSGE)等方法的引入，可对DNA单个碱基的改变做出快速检测。对角蛋白基因突变的筛查现存也可变得更加简易了。此方法在涉及大量患者标本筛查时尤其有用。它也消除了对整条基冈或转录基因测序的需要。

　　2.营养不良型大疱性表皮松解症(dystrophic)遗传学基础

在正常皮肤，Ⅶ型胶原分了形成反向二聚体，通过重叠的羧基末端连接起来。这种联结通过链内的二硫键加强。这种稳固的Ⅶ型胶原分子侧向聚集形成锚原纤维。这样，Ⅶ型胶原合成后，进一步装配成锚原纤维。因此，在转录或翻译水平影响Ⅶ型胶原合成或干扰其超分子装配成锚原纤维的突变都可表现为营养不良型大疱性表皮松解症。

　　对于HS-RDEB，目前发现患者Ⅶ型胶原的两个等位基因的提前终止密码子(PTC)的突变基因有低水平表达，但翻译的蛋白在其羧基末端被截断，不能装配成锚原纤维。这种与HS-RIDEB超微结构中完全缺乏锚原纤维的改变一致，这也可解释此型的特点皮肤极度脆弱。在轻型RDEB，等位基因可以编码全长的Ⅶ型胶原多肽，但常发生错义突变从而改变了蛋白质的空间构象，因此影响了锚原纤维装配。

　　目前检测到显性遗传型大疱性表皮松解症的突变是发生在胶原分子内以重复Gly-X-Y氨基酸序列为特征的结构域的甘氨酸残基替代。甘氨酸替代使胶原三环结构不稳定，干扰了其分泌，并且使其易于在胞外降解。因此，甘氨酸替代的作用是在翻译后水平。由于Ⅶ型胶原是由三个相同的α1(Ⅶ)多肽组成的同质二聚体，则1/8的三环分子是正常的。因此口可形成一些正常的锚原纤维，这与超微结构观察到的细锚原纤维和DDEB相对较轻的临床表现一致。除了经典的DDEB型外，两种临床亚型(胫前营养不良型大疱性表皮松解症和Bart综合征)中存在甘氨酸替代突变。

　　3.交界型大疱性表皮松解症(JEB)遗传学基础

与前两型大疱性表皮松解症中观察到的基因纯合性不同，交界型大疱性表皮松解症显示很高程度的基因杂合性，目前认为至少六个不同的基因与其发病有关。在交界型大疱性表皮松解症(JEB)，水疱发生在真皮表皮交界的基底膜内，即透明带或重叠的半桥粒水平。电镜下，观察到半桥粒锚丝复合体区有异常。对大量致死性和非致性交界型大疱性表皮松解症患者的研究发现，编码锚细丝蛋白-层粘连蛋白5的3个组成多肽α3、β3和β2的3个基因发生特异突变。最近，在交界型大疱性表皮松解症的一些亚型中检测到编码半桥粒其他成分的基因发生突变。例如，在一个大疱性表皮松解症合并幽门闭锁患者身上检测到编码表皮细胞特异性整合素α6、β4的亚单位β4的基因突变。交界型大疱性表皮松解症中，临床表现较轻的全身性营养不良性良性大疱性表皮松解症的患者显示编码180kDa的大疱性类天疱疮抗原2(BPAG2，亦称为XⅦ型胶原)的基因突变。日前对交界型大疱性表皮松解症分子基础的认识强调半桥粒一锚细丝复合体的复杂性和在发病中的作用。

　　Herlitz型交界型大疱性表皮松解症，突变检测显示层粘连蛋白5每个基因均有突变(LAMA3、LAMB3和LAMC3，3个基因分别编码α3、β3和γ2链)。发现大多数突变发生于LAMB3基因，存在着导致突变的两个热点区，即R42x和R635x。同时目前发现的所有突变均导致提前终止密码子的产生，从而通过反义介导的mRNA降解机制使相应的mRNA转录降至很低水平。非Herlitz型交界型大疱性表皮松解症也有层粘连蛋白5基因的突变。在某些病例，层粘连蛋白5基因的其中一个基因的突变是提前终止密码。然而，其他的基因突变是错义突变或框架内外显子跳跃突变，在这些病例中发现两个区域基因突变。这些研究显示带完整羧基末端的全长多肽能装配成三维分子。三维结构分子在锚细丝中有一定作用。

　　有一些患者的大疱发生在半桥粒内及其周同并且依其组织的超微结构的分类和临床病情严重程度被认为“假交界型”。半桥粒(HD)的主要组成成分主要是命名为HDl～HD5的多肽。这些多从的异常很可能是交界型大疱性表皮松解症这些亚型的原因。根据超微结构的变化，在半桥粒水平发牛水疱的大疱性表皮松解症患者至少可分为3类。其临床表现不同于任何一类经典的大疱性表皮松解症。它们是全身营养不良性良性大疱性表皮松解症(GABEB)、伴幽门闭锁的大疱性表皮松解症(PA-JEB)和伴肌营养不良性大疱性表皮松解症(EB/MD)。在非致死性大疱性表皮松解症的特殊亚型即全身性营养不良性良性大疱性表皮松解症中，发现BPAG2基因发生突变。非致死性交界型大疱性表皮松解症的另一罕见亚型的特点为幽门狭窄和皮肤起疱为其首发症状，它是β整合素基冈的突变的结果。

大疱性表皮松解预防

　　保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。

大疱性表皮松解鉴别

　　1.新生儿脓疱疮

极易传染，可呈流行性。

　　水疱易破裂，内容迅速变为脓性，可查见葡萄球菌或链球菌，炎症显著，易于治愈。

　　2.皮肤卟啉病

水疱多见于于背、面部、耳等曝光部位，对光敏感。可见多毛，常伴发肝损害。尿及粪中尿卟啉及粪卟啉增高。

　　3.儿童线状IgA大疱性皮病

发病不限于摩擦部位，无遗传史，愈后不留萎缩性瘢痕。直接免疫荧光检查可见IgA沿基底膜带呈线状沉积。

　　4.新生儿天疱疮

往往泛发全身，疱壁松弛，用抗生素可迅速控制。

　　5.大疱性丘疹性荨麻疹

常伴有明显的瘙痒，且有水肿性丘疹存在。

　　6.获得性大疱性表皮松解症

可由药物、感染、卟啉病，淀粉样变等引起，常伴有相关疾病的其他表现。

　　此外，在青春期，足部的水疱应与足癣、卟啉病等相鉴别。

大疱性表皮松解检查

　　单纯性大疱性表皮松解症的分子病理生理学：角蛋白多肽的突变位点与单纯性大疱性表皮松解症的严重性之间有密切关系。D-M型角蛋白突变位于多肽中央螺旋杆区的氨基(1A)或羟基(2B)端，K型突变的位置较倾向于杆区的中央部分，W-C型突变位置经常或者位于杆区的非螺旋连接(L12)区，或位于K5的前端。