脓毒症和菌血症

　　一、症状

　　主要是全身炎症反应和器官灌注不足及功能不全的表现。因致病菌种的不同，表现亦有差异。

　　1.革兰阳性细菌脓毒症 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，如皮下脓肿、脾炎、肝肾脓肿等。易发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢。

　　2.革兰阴性杆菌脓毒症 一般以突然寒战开始，发热可呈间歇，严重时体温不升或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早，持续时间长。

　　3.真菌性脓毒症 酷似革兰阴性杆菌脓毒症。病人突然发生寒战、高热(39.5～40℃)，一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，白细胞计数可达25×109/L。

　　二、诊断

　　1.在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现。

　　2.根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合特征性的临床表现和实验室检查结果可大致区分致病菌为革兰阳性球菌或阴性杆菌。

　　3.原发感染病灶隐蔽，或临床表现不典型的病人，临床如有寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤瘀斑或神志改变等，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕，密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。

　　脓毒症是在原发感染基础上引起的全身反应，诊断并不困难。

　　一、发病原因

　　常继发于大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、痈、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染、急性梗阻性化脓性胆管炎等。因感染病灶局限化不完全，使大量毒力强的病原菌不断或经常侵入血循环，或是局部感染产生的炎症介质大量入血，激发全身性炎症反应而引起脓毒症。

　　1.常见诱发因素

　　(1)人体抵抗力的削弱：如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等。

　　(2)长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等导致正常免疫功能改变，或使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染。

　　(3)局部病灶处理不当：脓肿未能及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等。

　　(4)长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。

　　2.常见致病菌 导致脓毒症的致病菌种类繁多，常见的致病菌有：

　　(1)革兰阴性杆菌：当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超过革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌、拟杆菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。这一方面由于抗生素筛选的结果，另外由于创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长。革兰阴性杆菌的主要毒素为内毒素，是一种脂多糖(LPS)，在细菌死亡后自胞壁释出，作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，由此激发一系列连锁反应。腹腔感染、泌尿生殖系统与会阴等邻近部位感染常难避免受其污染。

　　革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象(低体温、低白细胞、低血压)，发生感染性休克者也较多。

　　(2)革兰染色阳性球菌：其主要致病毒素是外毒素，如肠毒素、中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)等。较常见的致病菌种有：

　　①金黄葡萄球菌：因近年出现多重耐药性的菌株，包括对β内酰胺类、氨基糖甙类均耐药，这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克。

　　②表皮葡萄球菌：多年被划归“非致病菌”。由于易黏附在医用塑料制品如静脉导管等，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用。近年的感染率明显增加。

　　③肠球菌：是人体肠道中的常驻菌，可参与各部位的多菌感染，有的肠球菌脓毒症，不易找到原发灶。

　　(3)无芽胞厌氧菌：无芽胞厌氧菌用普通细菌培养无法检出，易被忽略。腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌。在厌氧菌感染中约有2/3合并需氧菌感染。两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿，脓液可有粪臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

　　(4)真菌：条件致病菌，常发生在持续应用广谱抗生素，细菌被广泛抑制，使真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染;基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱;长期留置静脉导管。

　　外科真菌感染(fungal infection)中常见致病真菌为白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和新型隐球菌等。

　　二、发病机制

　　脓毒症时的机体改变，较局部感染只是炎症反应的激活更为普遍，而且缺乏局部反应中明确的定向病灶。病菌及其产物逃脱局部防御进入循环系统。导致血管内补体及凝血因子的激活。肥大细胞被全身激活所释放的组胺与5-羟色胺(5-HT)导致血管扩张及通透性增高。局部炎症严重时，可以释放出大量TNF等促炎信号，使得循环中的巨噬细胞、中性粒细胞被激活，而且远隔部位的巨噬细胞，如肺泡巨噬细胞、肝内Kupffre细胞亦被激活，引起播散性炎症细胞活化。全身水平上的炎症启动，导致全身血管扩张、血流增加(高血流动力学状态)以及全身水肿。炎症反应生成的趋化因子促使白细胞、内皮细胞相互反应及移行。全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶、白介素-1、白介素-6、白介素-8，并通过呼吸爆发生成氧自由基，以杀死吞噬的细菌及分解坏死组织，具有防御细菌的作用。但也可引起血管内皮及血管周围部位的损伤。微循环的炎症性损伤引起血小板聚集及血管收缩，最终导致微循环阻断及组织破坏。坏死组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩展到全身，如此形成恶性循环。全身炎症反应介导的组织特异性破坏是多器官功能障碍发生发展的直接机制。

　　积极治疗原发性感染病灶，合理使用抗生素;对长时间的静脉置管和尿路置管等应加强局部皮肤的清洁和消毒。长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗癌药物的病人机体抗病力低，在加强营养，提高身体素质的同时，应做好保护性隔离。

　　若细菌侵入血液循环，血培养阳性，则称为菌血症脓毒症(是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变等外科感染的统称。是病原菌产生的内毒素、外毒素和它们介导的多种炎症介质吸收后，对机体组织造成的损害。当脓毒症合并器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征。可以注意鉴别诊断。

　　1.白细胞计数 明显增高，一般常可达(20～30)×109/L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。

　　2.细菌学培养(需氧菌和厌氧菌)

　　(1)血细菌培养。

　　(2)脓液细菌培养。

　　若两项所得的细菌相同，则诊断菌血症确立。但很多病人在发生菌血症前已接受抗菌药物的治疗，以致一次培养很难得到阳性结果。故应在一天内连续数次抽血做细菌培养，抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前，可以提高阳性率。

　　3.骨髓细菌培养 血细菌培养阴性，而高度怀疑菌血症时，可行骨髓细菌培养。

　　4.真菌培养 疑有真菌性菌血症者，可做尿和血液真菌检查和培养。

　　5.血生化 脓毒症病人可出现氮质血症。

　　6.血气分析 脓毒症病人可有不同程度的酸中毒。

　　7.肾功能检测 脓毒症病人合并肾功能损害时，尿中可出现蛋白、血细胞、酮体等。

　　8.免疫学检测 是判断预后的参考指标，活化补体、白三烯、血栓素、TNF-1炎症介质升高幅度大、持续时间长，则病情严重，预后差。

　　眼底镜检查：真菌性菌血症，眼底视网膜和脉络膜上常有小的、白色发亮的圆形隆起。