小儿急性胆囊炎与胆管炎

　　一、症状

　　发病常较急骤，多于发病后1天内就诊，以腹痛，高热，寒战为主要症状，偶有黄疸，上腹疼痛呈持续或间断性钝痛，胀痛或剧烈绞痛，常伴有恶心，呕吐，高热可引起惊厥，或精神不好，谵妄，昏迷等症状，黄疸较轻，时间短暂，体格检查呈急性病容，体温可持续在38.5℃以上，最高可达41℃，右上腹有明显压痛及腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，个别严重病例以中毒性休克为初起症状，经治疗后方出现腹胀，全腹紧张及压痛等腹膜炎体征，末梢血象白细胞数增高，并以中性白细胞数增多为主，核左移及有中毒颗粒， 小儿有右上腹部持续性痛，压痛，肌紧张，能触及肿大的胆囊底，或伴有高热，黄疸时，诊断多无困难，但小儿胆囊炎常缺少典型的临床表现，且发病率低，婴幼儿不能确切表达自觉症状，常影响及时确诊，B型超声及术前胆道造影有助于诊断，以中毒性休克情况来就医的患儿，也要考虑到有本症的可能，结合症状，体征和病程发展迅速，伴有精神不好，谵妄，神志模糊或昏迷等，可以做出诊断。

　　二、诊断

　　应注意与急性阑尾炎，胆道蛔虫症，急性胰腺炎，肝脓肿及急性传染性肝炎加以鉴别，急性胆囊炎，胆管炎伴发腹膜炎时，应与其他原因引起的腹膜炎如阑尾炎，胰腺炎及消化道穿孔(如伤寒肠穿孔)等鉴别，除一般病史，体征及X线检查外，超声波可测知胆囊大小及囊壁是否粗糙增厚，腹腔穿刺检查也有助于诊断。

　　一、发病原因

　　急性胆囊炎与胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成，常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄反流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛。细菌多经血液也可经淋巴、肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管，引起炎症的细菌以大肠埃希菌为主，约占70%。其他有葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌等，亦可为混合性感染。

　　二、发病机制

　　胆囊为一盲袋，胆囊动脉为一终末动脉。急性期时，在胆囊管梗阻后，胆囊黏膜的分泌增加，吸收功能降低，胆囊内压逐渐增高，可压迫胆囊壁的淋巴和血管，使淋巴血运回流障碍，小动脉可因炎症而闭塞，进而引起局灶性缺血性病变，胆囊黏膜可出现糜烂、溃疡和坏死，重者可引起胆囊壁的大片坏死。急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时，黏膜充血，水肿，继而波及胆囊或胆管壁各层，管壁增厚，表面有纤维蛋白性渗出物。在感染严重病例，囊壁有化脓灶，形成化脓性胆囊炎和(或)胆管炎。年龄越小，病变演进越急剧，由于同时有胆囊管或胆总管口括约肌痉挛，胆囊或胆总管膨胀，可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔、胆汁性腹膜炎。此时，患儿可出现神志模糊、中毒性休克等征象。根据病理改变的程度，可分为4型：

　　1.急性单纯性胆囊炎 多见于急性炎症的早期，胆囊内压增高，胆囊黏膜层炎症水肿，囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，小儿“胆囊积水”即属此型。

　　2.急性化脓性胆囊炎 炎症继续向胆囊壁的肌层及浆膜层发展，胆囊壁的全层增厚，血管扩张，渗出增加，浆膜可被脓性渗出物覆盖;胆囊内的胆汁呈混浊脓性。

　　3.急性坏疽性胆囊炎 胆囊内压继续升高，囊壁水肿加重，可使胆囊壁的血管产生炎性闭塞等，致使囊壁的组织坏死。坏死后的胆囊组织稍遇胆囊内压增高即可出现胆囊穿孔，脓性胆汁流入腹腔，可引起局限性或弥漫性的腹膜炎。而慢性的胆囊管堵塞可导致胆囊积水，胆汁的色素被吸收后，变为白胆汁，钙的分泌增加，可出现石灰水样胆汁。钙在胆囊壁内沉积可产生“瓷样胆囊”。在成人，这种情况的病例有50%发展为胆囊癌。

　　1.养成良好的卫生习惯 积极防治肠道寄生虫症和胃、肠道炎性疾病。

　　2.防治营养缺乏性疾病 适量蛋白质和高维生素，防治营养缺乏性疾病，增强体质。

　　3.橙子可防胆囊炎 多吃水果，特别是多食用橙子，可以预防和减少胆囊炎的发生。

　　应注意与急性阑尾炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、肝脓肿及急性传染性肝炎加以鉴别。急性胆囊炎、胆管炎伴发腹膜炎时，应与其他原因引起的腹膜炎如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如伤寒肠穿孔)等鉴别。除一般病史、体征及X线检查外，超声波可测知胆囊大小及囊壁是否粗糙增厚，腹腔穿刺检查也有助于诊断。

　　1.急性阑尾炎 小儿的盲肠位置相对较高，部分阑尾伸向右上腹部。高位阑尾炎时，可表现右上腹压痛、肌紧张。易与急性胆囊炎相混淆。除临床表现外，超声检查有助于鉴别。

　　2.胆道蛔虫症 常有吐虫或便虫史，表现为阵发性右上腹剧痛，腹部体征轻微。且在疼痛缓解期，病儿无任何不适感。胆囊炎表现为持续性腹痛，并有高热、黄疸等表现。

　　3.急性胰腺炎 小儿急性胰腺炎少见。部分病儿有外伤或肠蛔虫症史。临床表现上腹或上腹部偏左持续性疼痛，亦有高热、恶心、呕吐。胰腺区域有明显压痛。白细胞可高达20×109/L以上。血、尿淀粉酶含量增高为鉴别诊断的重要依据。

　　4.肝脓肿 有高热、肝区疼痛、右上腹痛性包块、肝脏肿大及明显触痛等征象。超声波可探及肝内液平段;X线检查示膈肌升高和活动受限，部分病例可出现右肺或右胸膜腔炎。

　　5.急性传染性肝炎 病毒性肝炎有肝炎接触史。病儿腹部闷胀、食欲不振、乏力、低热。巩膜黄染，右季肋下可触及肿大的肝脏，并有轻度触痛，肝功能异常。腹部平坦柔软，无反跳痛。白细胞计数可不增高且有肝功能异常。

　　1.血象检查 急性期，末梢血白细胞计数增至12×109/L以上，中性粒细胞增高并核左移及有中毒颗粒。当炎症严重或出现腹膜炎时，白细胞可高达20×109/L以上，甚至出现中毒性颗粒。炎症急剧、病情恶化，而白细胞计数不增高，提示机体反应能力低下。

　　2.血生化检查 检查肝功能多属正常。临床出现黄疸时，则血清直接胆红素增高，部分病儿血清碱性磷酸酶增高。

　　3.腹腔穿刺 有腹腔渗液的，可做腹腔穿刺，如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。

　　4.B超 B超可查明胆囊肿大的程度、胆管的口径及有无结石，应列为首选的检查法。

　　5.放射性核素扫描 99m锝放射性核素扫描(99mTC-IDA)迅速、安全、可靠，准确率达92%。

　　6.逆行性胰胆管造影 对原因不明反复发作的胆绞痛，应考虑有无胰胆管合流异常，可做逆行性胰胆管造影。