椎间盘膨出简介：椎间盘膨出是临床上较为常见的脊柱疾病之一，椎间盘膨出是指椎间盘退变松弛，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边影大出2～3mm。按发病部位分为颈椎间盘突出症、胸椎间盘突出症、腰椎间盘突出症。
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疾病症状：
椎间盘膨出症状诊断
（一）症状
一般症状不明显，严重多有下腰痛伴腿痛，甚至有间歇性跛行，可有坐骨神经支配区的运动与感觉障碍。
1.颈椎间盘突出症
临床表现主要视受压迫的组织而定。根据影像学上突出位置的不同，本病可分为以下三种类型：中央型、侧方型及旁中央型。
（1）中央型以颈髓受压为主要表现。
以前认为此型突出较少见，随着诊断技术的发展，特别是MRI技术问世之后，中央型颈椎间盘突出症已不再少见。因脊髓受压，可出现四肢不完全性或完全性瘫痪以及大小便异常；与此同时，四肢腱反射呈现亢进。病理反射征可显示阳性，并按突出平面不同而出现感觉减退或消失。
（2）侧方型以根性痛为主。
主要症状为颈痛、活动受限，犹如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部；一侧上肢有疼痛和麻木感。在发作间歇期，患者可以毫无症状。查体时发现头颈部常处于僵直位，活动受限。下颈椎棘突及肩胛部可有压痛。如头向后并侧向患侧，头顶加压即可引起颈肩痛，并向手部放射。牵拉患侧上肢可引起疼痛。感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异。
（3）旁中央型
除有侧方型症状和体征外，尚有不同程度单侧脊髓受压症状，即Brown-Sequard综合征。常因发生剧烈的根性疼痛而掩盖了脊髓压迫症。
2.胸椎间盘突出症
胸椎间盘突出的表现变化多样，没有一项特异的表现可用于诊断，其症状和体征由间盘突出的情况决定，包括间盘突出的节段、大小、方向、压迫的时间，血管受损程度和椎管的大小。在有症状的病人，病变常是进行性发展的。患者常是先出现胸背痛，随后是感觉障碍，无力和大小便功能障碍。脊柱可有轻度侧弯及椎节局限性疼痛、压痛及叩痛。
3.腰椎间盘突出症
（1）腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
（2）下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：
①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；
②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；
③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。
（3）马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。
（二）分类
按发病部位可分为颈椎间盘突出症、胸椎间盘突出症、腰椎间盘突出症。
1.颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症指颈部椎间盘因急性或反复轻微损伤使其纤维环破损、髓核膨出压迫颈神经和脊髓而引起一系列症状者。其中包括髓核的膨隆、突出及脱出，均表示颈椎病的不同阶段。但是在临床上常可遇到突发性颈椎间盘突（脱）出症，大多数是以瘫痪为首发症状。
2.胸椎间盘突出症
胸椎间盘突出症多见于40～50岁成年人，年龄大于腰椎间盘突出症患者，男性多于女性，但无明显种族差异，常见的发病部位为T8—L1，以T11—T12、T12—L1最多见。由于其临床表现多变，其诊断也较困难。近年来由于一些先进诊断方法的应用，如CT、MRI，尤其是MRI，使得本病能早期诊断。
3.腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高。
（三）诊断
对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术已广泛应用。
1．气滞血瘀：
患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯。腰4.5或腰5骶1一侧有明显压痛点，并向下肢放射，咳嗽加重；后期可见下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不通则痛。
2．风寒湿：
无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，疼痛加重。苔白腻脉沉缓。此属风寒湿之邪所致。
3．肾虚：
患者素体禀赋不足，或长期患有慢性病，以致肾脏精血亏损，无以滋养经脉，出现腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年，时轻时重。属肾阳虚者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余沥甚则不禁，气喘；属肾阴虚者，多有头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。
疾病病因：
椎间盘膨出病因
1.腹压增高
如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。
2.腰姿不当
当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出
3.突然负重
在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。
4.腰部外伤
急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。
5.职业因素
如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。
疾病预防：
椎间盘膨出的预防
椎间盘膨出的预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始，使每一个工作人员了解正常的脊柱生理，正确的劳动姿势，注意劳动保护，避免加速椎间盘退变和在椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下几方面做起：
①应定时对于青少年或工作人员的健康检查，同时应广泛开展预防腰椎间盘突出症知识宣传教育。
②劳动部门应规定从事劳动的最大负荷量，避免脊柱过载促使和加速退变。
③正确的劳动姿势和劳逸结合。
④加强肌肉锻炼强有力的背部肌肉，使脊柱力量平衡可防止腰背部软组织损伤，减少椎间盘膨出的发生。
疾病鉴别：
疾病检查：
一、颈椎间盘突出症
（1）X线检查
常规拍摄颈椎正位、侧位及动力位X线平片。颈椎生理前凸减小或消失；受累椎间隙变窄，可有退行性改变。在年轻病例或急性外伤性突出者，其椎间隙可无异常发现，但在颈椎动力性侧位片上可见受累节段不稳，并出现较为明显的梯形变（假性半脱位）。
（2）CT检查
CT检查对本病的诊断有一定帮助。近年来，不少学者主张采用脊髓造影 CT检查（CTM）诊断颈椎间盘突出症，认为CTM对诊断侧方型颈椎间盘突出的价值明显大于MRI检查；但也有人认为，高清晰度、高分辨率的磁共振影像技术，将更有利于患者。
（3）MRI检查
MRI检查对颈椎间盘突出症的诊断具有重要价值。其准确率明显高于CT检查和脊髓造影。在MRI片上可直接观察到椎间盘向后突入椎管内，椎间盘突出成分与残余髓核的信号强度基本一致。在中央型颈椎间盘突出者，可见突出椎间盘明显压迫颈髓，使之局部变扁或出现凹陷，受压部位的颈髓信号异常。在侧方型颈椎间盘突出者，可见突出的椎间盘使颈髓侧方受压变形，信号强度改变，神经根部消失或向后移位。
二、胸椎间盘突出症
（1）影像学检查
①X线检查
胸椎常规的正位和侧位X线平片，可显示间盘退变性改变：椎体边缘的唇样增生、硬化、椎间隙变窄、间盘钙化，小关节突增生、硬化是常见表现，最重要的是间盘钙化，尤其是突入椎管内的钙化。
②脊髓造影
大剂量的水溶性造影剂行脊髓造影术的同时用CT扫描，是一种更准确的优良诊断方法。
③CT检查
CT可显示突出的间盘，脊髓造影后CT则同时能显示脊髓受压的情况。
④MRI检查
疑及本病者均应及早行MRI检查。MRI检查是本病早期诊断最为有效的措施。
（2）其他检查
包括肌电图和体感诱发电位等，对诊断胸椎间盘突出症也可有一定帮助。
三、腰椎间盘突出症
（1）腰椎X线平片
单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。
（2）CT检查
可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。
（3）磁共振（MRI）检查
MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。
（4）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）
可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。
疾病就诊：
疾病治疗：
椎间盘膨出一般治疗
一、颈椎间盘突出症
本病以非手术疗法为主，若出现脊髓压迫症状，则应尽早行手术治疗。
（1）非手术疗法
非手术疗法为本病的基本疗法，不仅适用于轻型病例，而且也是手术疗法的术前准备与术后康复的保障。主要包括以下内容：
①颈椎牵引
可采取坐位或卧位，用四头带（Glisson氏带）牵引。在牵引过程中如有不良或不适反应，应暂停牵引。牵引疗法主要适用于侧方型颈椎间盘突出症。对中央型颈椎间盘突出症亦可选用，但在牵引过程中，如果锥体束症状加重，应及早手术。此外，在牵引过程中，切忌使头颈过度前屈，此种体位有可能会加重后突的髓核对脊髓前中央动脉的压迫，使病情恶化。在牵引的全过程中，应密切观察病情变化，并随时调整力线和重量等。
②围颈保护
用一般的简易围颈保护即可限制颈部过度活动，并能增加颈部的支撑作用和减轻椎间隙内的压力。重症型而又需要起床活动者，可选用带牵引的颈围支具。
③理疗和按摩
在常用的理疗方法中，蜡疗和醋离子透入法疗效较好，对轻型病例可以选用。
④药物治疗
可适当应用抗炎、镇痛药物，如双氯芬酸（扶他林）、双氯芬酸钠/米索前列醇（奥湿克）等，对缓解病情有一定作用。可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素等软骨保护剂进行支持治疗。
（2）手术疗法
对反复发作，经非手术治疗无效，或是出现脊髓压迫症状者，应及早行手术治疗。手术方式包括传统的前路减压固定融合，或前路突出髓核摘除、人工颈椎间盘置换术，最近又出现了微创经皮内镜技术下的突出髓核摘除术等新技术。目前仍以颈前路减压、摘除突出椎间盘及椎体间植骨融合术为主。对合并有椎管狭窄的病例，再行颈后路椎管扩大减压术。
二、胸椎间盘突出症
（1）非手术疗法
主要用于轻型病例，其主要措施包括以下内容：
①休息
根据病情轻重可选择绝对卧床休息、一般休息或限制活动量等。前者主要用于急性期患者，或是病情突然加剧者。
②胸部制动
胸椎本身活动度甚微，但为安全起见，对活动型病例可辅加胸背支架予以固定，此对病情逆转或防止恶化具有积极意义。
③对症处理
包括口服镇静药、外敷镇痛消炎药膏、硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素等软骨保护剂、理疗、活血化淤类药物及其他有效的治疗措施等，均可酌情选用。
在表现为急性胸背部疼痛和MRI无明确显示有胸椎间盘突出的患者中，大多数不需要外科手术治疗，当症状缓解后，他们可重新开始剧烈的运动。
（2）手术疗法
用于胸椎椎间盘切除及融合术的术式主要有以下3类：
①前路手术
即通过胸腔或胸腹联合切口抵达胸椎椎节前方施术切除突出的髓核并同时予以内固定（融合）术。
②后路手术
此种传统的术式已沿用多年，大多数医师都熟悉这一手术途径，操作上也较容易。但若想切除胸椎椎管前方的髓核则相当困难，尤其是在中央型病例。
③侧后方手术
胸腰椎椎管次全环状减压术途径：此种手术入路较易切除椎管前方的致压物且损伤小，基本上不影响椎节稳定性。
三、腰椎间盘突出症
（1）非手术疗法
腰椎间盘突出症大多数患者可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。
①绝对卧床休息
初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。
②牵引治疗
采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。
③理疗和推拿、按摩
可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。
④皮质激素硬膜外注射
皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂 2%利多卡因行硬膜外注射。此外还可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素等软骨保护剂。
⑤髓核化学溶解法
利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。
疾病护理：
疾病饮食：
椎间盘膨出饮食原则
1.锻炼保健操
（1）仰卧，两腿伸直轮流抬起，动作轻松稍快，以不引起疼痛为度，连做8-10次。
（2）仰卧、屈膝、大腿贴腹，两手抱膝、腰背贴床，使腰肌和下背部肌肉放松，然后分开两手，两腿伸直，连做3-5次。
（3）仰卧起坐，若起坐动作困难，可用两手扶床协助，坐起后身体不可前屈，连做3-5次。
2.保健方法
(1) 卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子，较硬的棕床也可以。
(2) 患者仰卧时，可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲，这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平，以免腰部过度后伸。
(3) 卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床，也不能作任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活，会影响疗效。
(4) 卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便，可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便，因为这时腰部过度前屈，椎间盘更易后突。
在饮食方面需要注意首先是控制脂肪的摄入，避免由于油腻饮食过多导致体重的增加，加重腰椎的体重负荷，饮食需要清淡，多吃蔬菜水果等。
