慢性化脓性骨髓炎

　　一、症状

　　临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩;如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形;如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。

　　二、诊断

　　1.病史

　　注意发病原因及经过，有无碎骨片从窦道排出，有无创口反复破溃流脓史，了解最后一次发作的时间与病程及经过何种治疗。

　　2.体检

　　注意有无肢体畸形、关节挛缩及功能障碍。注意有无窦道及其数目、部位、分泌物性质、周围瘢痕情况，有无急性炎症等。

　　3.化验

　　创口分泌物应做涂片检查及细菌培养，并做抗生素敏感度测定。

　　4.X线检查

　　患区正侧位X线摄片，必要时可行CT或体层摄影，以明确死骨及空洞所在的部位。有窦道者，应行窦道造影，以了解窦道的方向、范围与深度。

　　一、病因

　　抵抗力下降（35%）

　　疾病治疗不及时或不彻底，一旦身体抵抗力低下，炎症化脓仍可发展，再引起急性发作。病变可迁延数年，十数年甚至数十年，局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。局部窦道流脓，时好时坏，窦道长期不愈合。

　　疾病因素（25%）

　　慢性化脓性骨髓炎是急性骨髓炎治疗不及时或不彻底，导致引流不畅，有大量死骨再机体内形成，在骨内遗留下感染病变。

　　外伤（15%）

　　粉碎性骨折或有严重外伤导致有异物进入体内又未能及时去除，导致产生包裹死腔，有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

　　外伤后化脓性骨髓炎尤其要注意对感染的预防：

　　(一)外伤后早期应用抗生素

　　全身应用抗生素的主要目的是预防感染的扩散及败血症，而早期局部用药在防止伤口感染上有肯定的作用。有资料表明，二次世界大战中，袭击珍珠港的日本士兵，伤后感染率很低，原因就是及时地进行了清创术和局部应用了磺胺剂;越南战争中，有统计资料显示总的外伤感染率为40%，而伤后及时局部喷洒100mg土霉素的伤员中,感染率仅为17%。实验研究也表明在挫灭污染的创口内，伤后5分钟以上内应用了土霉素的，比4小时以至4小时以后才应用的预防感染的效果明显得多。因此，火器伤清创前，应尽可能早地局部应用抗生素。有人提倡用卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素等。

　　(二)清创术的注意点

　　应争取早期的彻底清创，如果早期应用了抗生素，24～48小时无明显的感染征象也应进行清创。已感染的伤口，则只宜引流，用简单的方法清除明显的异物及坏死组织等。手术时应考虑到火器伤的特点，不能只看到原发伤道，应扩大切口，充分切除原发伤道及周围的组织挫灭区。在可能的情况下尽量取出异物，骨折应尽可能复位。大的骨片不宜取出，骨折不宜作一期内固定，彻底止血，修复大的血管损伤，肌腱神经损伤可行二期修复，因为在野战条件下很难作到彻底清创，伤口一般不作一期缝合，可酌情进行延期一期缝合或二期缝合，延期一期缝合是在伤后4～7天，伤口无感染表现，局部未见肉芽组织增生前进行缝合。愈合无瘢痕，具有一期缝合的优点，也比较安全

　　还有主要是重视个人卫生，勤洗澡，防止皮肤疮疖的发生。

　　本病主要需与关节结核和其他非感染性关节炎鉴别，关节结核发病较缓慢，病程长，局部症状和功能障碍不如化脓明显，患病关节骨破坏常呈边缘性小缺损，且常上下对称，有较明显的骨疏松，关节间隙呈缓慢狭窄，骨增生不如化脓严重，晚期骨端可破坏严重，关节半脱位或全脱位，且很少发生骨性强直，其他非感染性关节炎（如风湿性关节炎，类风湿性关节炎等）以成年人或青年人多见，也大都缺乏急性病程和严重的骨破坏，有关实验室检查可协助鉴别，关节内穿刺抽液检查，可快速作出正确诊断。

　　本病的辅助检查主要是依靠X线检查，一般根据患者的临床表现和X线检查的结果可以确诊。

　　X线表现：X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。