多源性房性心动过速

　 一、症状

1.成年人 大多发生在65岁以上的老年人，症状主要来自原发病。而MAT主要表现为心率增快，多在100次/min以上，可达150次/分，也有低于100次/min。MAT的发作可持续数分钟、数小时、数天，甚至数月，有报告持续9年者，但常持续至2周内停止，或变为窦性心律或变为心房颤动、心房扑动，可经常反复。有64%的患者先有房性期前收缩发生，然后变为MAT。也可从窦性心律突变为MAT。约55%的MAT可转变为心房颤动或心房扑动。有时在同一导联上可记录到房性期前收缩、MAT、心房颤动或心房扑动交替出现。

　　2.儿童 临床特点与成人患者不尽相同：

　　(1)发病年龄小：月龄大多在7个月以下。

　　(2)同时合并呼吸道感染者多(约占患者的90%)。

　　(3)在伴随疾病控制后一般情况好，无心力衰竭发生。

　　(4)MAT多为持续性：持续时间较长。但多数能在1～4个月内自行消失。

　　(5)心电图显示除MAT外多数有短暂的心房扑动，而心房颤动发生甚少。

　　(6)抗心律失常药物疗效不明显。

　　(7)预后好：病死率很低。

　　患儿的症状以呼吸道感染症状为主，如咳嗽、气急、鼻煽、烦躁、呻吟、面色苍白。其他症状有呕吐、惊跳、晕厥等。体检：有明显的心律不齐、心音低钝、肺部啰音等。

二、诊断

　　根据病史、症状、体征及心电图表现可明确诊断。

　　一、发病原因

　　1.成年人的病因 此病多见于重病、年老患者，最常见的病因如下：

　　(1)慢性阻塞性肺疾病：占所有病例的60%～85%。其中以慢性肺源性心脏病最常见。其病理基础可能是阻塞性肺气肿，使肺动脉压力过高，继发右心室肥厚及右心房扩大、缺血、纤维化等。

　　(2)心力衰竭：MAT患者常伴有心力衰竭，可高达13%～32%。心力衰竭的缺氧和血中肾上腺素水平高。可能促发MAT。伴充血性心力衰竭的冠心病患者亦易发生MAT。

　　(3)洋地黄中毒：尤其是肺源性心脏病伴洋地黄中毒者，更易发生MAT，并常伴有不同程度的房室传导阻滞。

　　(4)外科手术：特别是伴有严重并发症的有外科手术史者，如吸入性肺炎、革兰阴性杆菌败血症等。

　　(5)少见的病因：如低血钾、肺栓塞、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、败血症、糖尿病、二尖瓣脱垂等。感染、代谢紊乱或服氨茶碱可加重病情。

　　2.儿童的病因

　　(1)心脏传导系统发育未成熟：新生儿出生后，心脏的传导系统尚有一个继续发育成熟的过程。在此过程中，解剖组织学和病理生理学的改变容易导致婴儿心律失常和猝死。正常心脏的胎儿，在子宫内即可发生MAT。

　　(2)病毒性心肌炎：新生儿期感染柯萨奇病毒后可能产生轻微和可逆的心脏病变，结果导致某些婴儿心律失常。

　　(3)儿童多源性房性心动过速的基础心脏病可为各种先天性心脏病、心肌病、风湿病等：有报告在用洋地黄后出现MAT，但均无洋地黄中毒反应，停服洋地黄后，MAT依然存在，故与洋地黄无关。

　　二、发病机制

　　尚不清楚。有学者认为，由于心房内有多个起搏点交替释放冲动所致，或房内传导系统缺血，心房肌不应期长短不一，激动在房内结间束内折返并互相干扰融合而导致MAT。近年来发现在MAT发作时.常有血浆儿茶酚胺增高，促使心肌细胞内Ca2 积贮，形成Ca2 负荷过度，导致触发活动形成而产生MAT，现认为系肌袖性紊乱性心房律所致，可诱发心房颤动。

　　1.积极治疗原发疾病，消除诱发因素，严禁烟酒。

　　2.对多源性房性心动过速应服药治疗，控制发作。

　　3.避免精神紧张、劳逸适度、起居有常、饮食适宜。

　　1.心房颤动、心房扑动 多源性房性心动过速因其P′-P′间期、R-R间期及P′-R间期常不规则，易与心房颤动、心房扑动相混淆，但如能肯定异位P′波的存在。则较易鉴别。

　　2.室性心动过速 当伴有差异性传导的多源性房性心动过速，可似室性心动过速，如能找出每个QRS波前的异位P′波，则不难鉴别。

　　3.游走性窦性心律 起搏点游走在窦房结内，P波形态可有改变。但P-R间期、R-R间期相等。而多源性房性心动过速均为完全不等。

　　4.游走于窦房结与房室结之间的游走节律 特点是从窦房结所发出的P波为直立，逐渐变低至房室结发出为负性P波，P-R间期可小于0.12s。P波为主导心律。

　　主要依靠心电图诊断：

　　1.成人多源性房性心动过速心电图特点

　　(1)在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P′波，P′波清楚可见。没有一种P′波被认为是主要的，即无主导起搏点。

　　(2)P′-P′间期有等电位线，P′-P′间期、R-R间期完全不等。

　　(3)P′-R间期不等、多变。

　　(4)心房率为100～250次/min，一般在160次/min以上，偶有低于100次/min者。较通常的房性心动过速慢。其发作也大多非突然开始、突然终止。极少数也可呈突然发作、突然终止。

　　(5)常伴有较明显的房室传导阻滞,故心室率亦较慢。

　　(6)心房激动P′波均可下传到心室,但也偶有P’波不能下传到心室者。

　　(7)QRS波形态多在正常范围内，偶也可有束支传导阻滞的波形。

　　由于不同形态的P′波,意味着发自心房的不同部位的激动，故名为多源性房性心动过速。有学者认为，它常由多源性房性期前收缩发展而来。

　　MAT常伴有其他类型的房性心律失常，是心电图的特点之一。常伴有单源或多源性房性期前收缩、心房颤动、心房扑动，但它们之间没有明显的先后顺序关系。

　　MAT的心电图上可见到窦房结受抑制现象。例如可出现窦性停搏、窦房阻滞甚至心搏暂停，其原因可能是过速的异位心房律引起的超速抑制所致。

　　2.小儿多源性房性心动过速心电图特点 基本与成年人相同，但小儿的心房率较快，为140～300次/min，平均为210次/min;心室率为110～200次/min，平均为131次/min。