小儿卡斯钦-贝克病

　　一、特点

　　1、有明显的地方性

　　2、发病后病程长，发展相对缓慢。

　　二、症状

　　发病初期：

　　多数无明显症状，手指关节或肘关节不经意增粗或弯曲。

　　部分病人感到虚弱，易疲乏，食欲不振，肌肉酸痛，四肢有异常感觉或出现痉挛。

　　之后症状加重，晨起后四肢关节发紧、疼痛及感觉异常，行走和下蹲困难。

　　三、分类

　　(1)轻度或早期：

　　手指关节稍增粗，指末节呈鹅头状下垂。

　　手指向掌侧轻度弯曲。

　　(2)中度或进展期：

　　关节增粗、变形、运动障碍和肌肉萎缩。

　　少数关节内游离体可引出摩擦骨或引起关节绞锁与剧痛。

　　症状先见于手指、足趾和踝、腕、掌指关节，之后累及肘、膝关节。

　　(3)重度或晚期：

　　明显出现短指短肢，关节可出现脱位或半脱位。

　　肩关节、髋关节及脊椎关节有增生变形，并可出现运动障碍。

　　四肢肌肉萎缩，下蹲困难，代偿性腰椎前突，出现步态摇摆。

　　四、诊断

　　我国制定的诊断标准：

　　1、诊断原则

　　了解病区接触史、症状和体征。

　　手骨X线拍片出现手指、腕关节骨关节面、干骺端临时钙化带和骺核的多发性对称性凹陷、硬化、破坏及变形等改变。

　　特征性指征：X线指骨远端多发对称改变。

　　2、诊断及分级标准

　　(1)活动型与非活动型

　　①血清酶活性增高，羟脯氨酸、尿肌酸、黏多糖含量增加。

　　②手、腕X线片呈现干骺端临时钙化带硬化、增宽、深凹陷。

　　干骺未完全愈合的儿童，具任一项则诊断活动型。

　　(2)严重程度诊断：

　　①早期：

　　A.手、腕、踝、膝关节活动轻度受限、疼痛。

　　B.多发对称性手指末节屈曲。

　　C.手、腕X线片有骨关节面或干骺端临时钙化带或骺核不同程度的凹陷、破坏、硬化、变形。

　　D.血清酶活性增高，羟脯氨酸、尿肌酸、黏多糖含量增加。

　　干骺未完全愈合儿童，具备以下4项中A.、C.或B.、C.或B.、D.或只有C.者，诊断为早期。

　　②Ⅰ度：

　　存在早期病症的同时，出现多发对称性四肢关节增粗、屈伸活动受限、疼痛、肌肉轻度萎缩。

　　干骺端或骨端出现X线改变。

　　③Ⅱ度：

　　体征及症状比Ⅰ度加重，出现短指(趾)畸形。

　　X线改变出现骺线早闭。

　　④Ⅲ度：

　　症状、体征、X线改变比Ⅱ度严重，出现短肢和矮小畸形。

　　一、发病原因

　　1、病区饮用水中有机物污染

　　有研究认为饮水里的有机物中的阿魏酸或对羟基桂皮酸可能为致病因素，但尚缺乏充分的流行病学和实验研究资料支持。

　　2、病区生态环境

　　目前主张病区水土和主副食中含磷、锰过多而致病，同时认为低硒也是本病发病的一种条件因素，但这些都未能从病人体内或实验研究中找到确切根据。

　　3、真菌毒素

　　有人认为病区谷物被污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此毒物的食物而得病。

　　但目前各病区谷物中的优势真菌不同，粮食中真菌毒素的检测结果也不尽一致。

　　同时现在还未能从大骨节病病人体内检出T-2毒素及其代谢产物。

　　二、发病机制

　　1、T-2毒素学说

　　T-2毒素抑制蛋白质和DNA的合成，导致骨细胞坏死。

　　2、低硒学说

　　目前发现本病早期病变程度与硒水平之间有明显的剂量效应关系，但也有发现发硒的含量与X线干骺端病变无直接关系。

　　所以不能说这种病是单纯缺硒引起，这种病还与锰、磷、锌等多种元素缺乏有关，有待进一步研究证实。

　　3、软骨损害的发生机制

　　目前主要有以下3种见解：

　　(1)本病的生物化学基础是硫代谢障碍。

　　致病因素是硫代谢障碍，硫酸化因子SF活力降低，干扰SF的生物功能而引起一系列软骨损害的。

　　(2)外源性自由基引起软骨细胞坏死，同时导致软骨细胞代谢异常。

　　(3)本病的生物化学基础是细胞的膜缺陷状态。

　　生态环境低温、低硒和食物单调(磷脂摄入不足)导致红细胞生物膜老化，使膜系统脆弱和抗氧化能力降低而发病。

　　一、预防：

　　根据目前对本病病因学的认识，仍主张开展综合性的预防措施，包括：

　　改善水，粮质量 鉴于研究显示病区水，粮与发病有关，特别是粮食中镰刀菌污染严重，改水，换粮或提高谷物的质量，是群防群治本病的主要措施，黑龙江省有关地区的10年防治经验，说明本法有效。

　　1、改水：水质的改良可从两个方面着手：

　　①加药改水，如加入卤碱，硫酸钠，硫磺，石膏或草木灰浸出物等;

　　②净化水质，如打深井，引泉水，饮用过滤水或开水等，针对病区居民饮水矿化度较低，自然污染较重的情况，应努力改良水质，有条件的地方可依据当地水文地质条件打深井，或引水质好的泉水入村，应加强对饮水水源的保护，防止污染，水质不良，有机物含量高者可因地制宜修建滤水设施，集中滤过，统一供水。

　　2、换粮：将病区居民的口粮由病区自产谷物改换国库粮或改旱田为水田，改主食玉米为大米，可使本病的病情得到基本控制，研究认为病区自产谷物(玉米，小麦)镰刀菌污染严重，但稻谷的壳使大米隔绝了污染而不致病，但大面积防治采用换粮或改主食为大米，常受客观条件的限制，有的建立儿童食堂，使易患幼儿，少儿进食非病区粮或主食大米。

　　3、护粮：通过改善收割条件，提高谷物质量，减少致病物质进入人体，降低发病率，具体措施包括在谷物收割期间，改善农业操作，提高机械化水准，减少谷粒接触土壤而污染的机会，提倡割，运，打，凉四快，严格控制入库谷物的水分在15%以下，改善贮存条件等。

　　一、鉴别：

　　1、小儿风湿性疾病：

　　具有多发性、游走性、以髋膝等大关节受累为多见，对天气变化极其敏感。

　　2、小儿类风湿性疾病：

　　常见轻—中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。

　　X线：早期仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期见到关节面骨破坏。

　　严重时类风湿因子(RF)检查阳性。

　　一、检查：

　　1、一般常规检查：

　　(1)患者血、尿、头发中的维生素E、硒、谷胱甘肽过氧化物酶的活性等偏低。

　　(2)血中乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、α-羟丁酸脱氢酶和碱性磷酸酶的活性增高。

　　(3)红细胞膜磷脂总量减少，脆性增加，流动性降低，抗氧化和抗溶血能力降低，脂质过氧化产物增加。

　　(4)尿中尿羟脯氨酸、尿肌酸、尿黏多糖及尿总硫增高，肌酐减少。

　　2、与骨、软骨代谢有关的检查

　　(1)血液硫酸化因子活力低下。

　　(2)尿中羟赖氨酸明显增高，随病情加重而上升。

　　(3)尿中硫酸软骨素(Chs)的排泄量升高。

　　(4)血浆碱性磷酸酶(ALP)活性升高。

　　3、红细胞形态与功能改变

　　光镜下，靶形红细胞增多。在扫描电镜下，变形的红细胞(棘状细胞和口状细胞)增多。

　　红细胞膜上的Na ，K -ATP酶活性有下降趋势，红细胞骨架蛋白之一的肌动蛋白有增加趋势，荧光偏振技术测定结果表明红细胞膜的流动性稍有降低。

　　4、与肌肉代谢有关的检查

　　血中肌酸、肌酐含量减少，尿肌酸含量明显升高，尿肌酐偏低或变化不显著。

　　5、血清酶谱

　　患者血浆中的谷草转氨酶(GOT)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷丙转氨酶(GPT)、肌酸激酶(CK)、γ谷氨酰转移酶(γ-GT)等均增高。

　　6、X线特征

　　当坏死后出现继发修复性改变，发生病理性钙化、骨化，或波及相邻的骨性结构使之发生破坏或变形时，出现X线改变。

　　分类：

　　(1)钙化带变薄、模糊、中断、消失：

　　沉着的钙盐吸收消失，骺板软骨深层的临时钙化带出现变薄、模糊、中断、消失等改变。

　　(2)干骺端、骨化核边缘或骨端凹陷或硬化。

　　(3)干骺端凹陷处的骺侧重新出现一条钙化带。。

　　(4)伴有继发性骨关节病，使关节增粗，短指(趾)畸形。

　　(5)骺变形，线早期闭合，提前发生骺线穿通。