瘰疬性皮肤结核病

　　一、症状

　　占所有皮肤结核的10%～15%。多发生于儿童，女性尤为多见;病程缓慢，可迁延不愈，形成慢性感染。

　　症状：好发于颈部，其次是腋下、腹股沟和上胸部等处皮肤。也可发生于肛周，四肢及面部;

　　1.结节 初起为黄豆大小的皮下结节，边界清楚、质硬、无痛，可自由活动，结节患面皮肤正常。

　　2.干酪样坏死：结节逐渐增大、增多，相互融合成块，干酪样坏死 数月后结节增多、增大，与皮肤粘连，呈深红色，并逐渐软化产生干酪样坏死。

　　3.溃疡 结节穿破、溃烂后，干酪样物质和稀薄脓液排出，形成溃疡。溃疡底大、口小，为带形、狭长形或椭圆形，少数呈圆形。基底部不平，呈苍白色，有松弛的、柔软或微带坚实的肉芽组织。其上之痂常薄而具韧性，呈红色或褐色。其边缘为潜行性，常不变色，有时因瘘管内脓袋膨胀而变成红色或紫色。附近肿大的淋巴结增大、软化、坏死，形成新的瘘管。先后不断发生，形成多发性瘘管。瘘管开口往往不大，但其下面溃疡却又广又深，瘘管可在皮下互相沟通。

　　4.带状瘢痕 损害不断发生，有的已愈，有的刚发，常排列成带状分布的多形损害。瘢痕亦呈带状、不规则形、束状形或桥形，高低不平。

　　5. 全身症状轻，无自发痛及压痛。邻近组织常有活动性结核灶。

　　二、诊断

　　根据既往的结核病感染史，典型的带状分布的结节、溃疡、瘘管和不规则的束状瘢痕可诊断，结核菌素试验呈强阳性反应可辅助确诊。

　　一、发病原因

　　引起本病的结核菌大多为人型(70%～80%以上)，少数为牛型(5%～25%)。常由淋巴结核、骨结核或关节结核继发而来。结核杆菌由感染病灶直接扩展，或经血行、淋巴管蔓延至皮肤组织引起皮肤结核。患者的营养、生活条件、卫生状况、机体免疫力等多种因素对疾病发生与发展皆有很大关系。好发于机体抵抗力低的人，特别是儿童。

　　本病属中医“瘰疬”范畴。中医认为本病是：日久溃疡成脓，耗伤气血阴津，以及阴血虚亏，阴毒流窜，皮下穿凿。

　　二、发病机制

　　结核杆菌初次侵入机体后，被中性粒细胞及巨噬细胞吞噬。但由于巨噬细胞未被激活，溶菌力弱，使细胞内的病菌不能被消灭并继续繁殖，而引起细胞浸润，形成慢性肉芽肿。同时细菌抗原分别刺激B细胞及T淋巴细胞，使人体获得特异性免疫力，产生了抗体及致敏淋巴细胞。因细菌多潜藏于细胞内，故体液免疫作用不强。当致敏的T淋巴细胞再次与结核杆菌或含有结核杆菌的吞噬细胞接触时，便释放出一系列免疫效应因子，吸引并激活巨噬细胞，增强其吞噬和溶菌作用，使它们本身转化为巨噬细胞和上皮样细胞，在组织形态上形成结节。

　　表皮棘层肥厚，细胞水肿，可有空泡形成;基底层内色素增加;真皮深层或皮下组织可见结核性浸润或结核样浸润，可查到结核杆菌，表皮及真皮上部常破溃形成溃疡。损害较成熟时，可见结核性肉芽肿改变，由多核巨细胞和上皮样细胞组成，中央是干酪样坏死，外围有淋巴细胞浸润，有时绕以坚实的结缔组织。病灶处胶原和弹性纤维皆毁坏，较少见到血管和淋巴管，但在边缘处可见有许多新生的血管和淋巴管。如有继发感染，真皮上部常有大量中性粒细胞浸润，有脓疡形成，并可查到化脓球菌。愈合时肉芽组织增生、纤维化而形成瘢痕。

　　加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，定期进行健康检查，早诊断，早治疗，消灭传染源，杜绝传染途径。

　　开展卡介苗预防接种，增强机体的抵抗力。有效的接种可防止该病的发生。对曾经感染过结核病患者，若有相应皮肤症状，应早期诊断。

　　需要和下面疾病相鉴别：

　　1.梅毒瘤 好发于前额、头皮及小腿部，发展迅速，很快破溃，常仅一个，规则而整齐，如系溃疡则有凿缘，边缘坚实。与淋巴无关。梅毒血清试验阳性，常为成人，有冶游史和性病史者。

　　2.放线菌病 主要位于下颌角部位，甚至可波及下颌骨，有多数瘘管而无束状瘢痕，其分泌物的脓液中有硫磺色颗粒，镜检可找到放线菌。

　　3.孢子丝菌病 发展较快，损害较浅，常沿淋巴管分布，可以活组织检查、霉菌培养及治疗试验来鉴别。

　　4.慢性溃疡性脓皮病 起病急，常位于头皮、腋窝、腹股沟及小腿等处。局部淋巴结炎极少见，若有淋巴结炎时则炎性较明显，较痛。溃疡有较多之脓液分泌，溃疡周围可见散在小脓疱。

　　临床上需与下列皮肤结核病不同类型相鉴别：

　　寻常狼疮：多见于青年及儿童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本损害为针头至黄豆大小的结节，愈后留有萎缩性疤痕。 结素试验阳性。

　　腔口结核性溃疡：好发于口腔、外生殖器及肛门等身体自然腔口的部位;损害为红丘疹及小结节;继之发展成一群小灶性溃疡，融合成大溃疡;圆形或不规则形，边缘呈匐行性;基底肉芽组织苍白，表面高低不平，可见黄色小颗粒。结素试验阴性。

　　疣状皮肤结核：极大部分为成人，男性尤为多见。常见于暴露部位，以手背及手指背部最为多见，其次为足、臀、小腿等处。黄豆大小紫红色丘疹，呈疣状增生，鳞屑和痂皮脱落有疤痕。结素试验弱阳性。

　　丘疹坏死性皮肤结核：多见于青年。皮损好发于四肢伸面，尤以关节部位为多，也可见于臀部及躯干。针头至绿豆大的呈青红色或紫色的坚实结节，坏死结痂留下萎缩性疤痕。结素试验强阳性。

　　硬红斑：多见于青年女性，常伴有周围循环不良，如肢端发绀等。皮损惯发于小腿屈面，对称分布。樱桃大或更大的皮下结节，溃疡后留有凹陷性疤痕。结素试验强阳性。

　　结节性结核性静脉炎：好发于青年四肢远端。豌豆到小指头大小皮内或皮下结节，无溃破倾向。结素试验阳性。

　　瘰疬性苔藓样皮肤结核：惯发于躯干。针头大小粟粒形丘疹，扁平或尖顶，有时呈多角形如扁平苔藓，呈毛囊性分布，有群集倾向，以后自行消失。结素试验一般为强阳性。

　　1.结核菌素试验：强阳性反应，提示体内有活动性结核病灶。

　　2.涂片镜检：皮肤溃疡处脓液直接涂片或培养有大量的结核杆菌。必要时可做细菌培养和PCR检测结核杆菌DNA。

　　3.结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验：阳性说明过去曾感染过结核杆菌或接种过卡介苗。

　　4.旧结核菌素试验(OT)：若呈阳性反应，说明曾有过结核菌感染或已建立免疫力。若呈强阳性反应往往体内存在活动性结核病灶。

　　5.X线透视或摄片 有助于发现骨结核或是关节结核或其他器官的结核病灶。