新生儿肺气漏

　　一、症状

　　1.症状轻重不一，可以无症状或有轻度呼吸增快，重者有明显的呼吸困难，表现为呼吸急促、吸气性凹陷、呻吟、青紫、激惹、烦躁不安;

　　2.呼吸暂停可能是早期表现;

　　3.张力性气胸肤色苍白，青紫，呼吸困难，周围循环不良，血压下降，心动过缓，甚至心脏停搏; 4.患侧胸廓隆起，前后径增大，肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊过度反响，呼吸音减低或消失，心尖搏动移位。

　　4.气胸 轻者可无临床症状，体征也常不明显，多在X线检查时被发现。较重病例可仅表现呼吸增快;严重时病儿烦躁、呼吸困难、青紫。典型体征为患侧胸廓比健侧膨隆，肋间隙饱满，叩诊呈过空音，听诊呼吸音消失或减低。当胸膜腔内气压高于大气压时，称为高压气胸，可引起纵隔向健侧移位，横膈下移，当腔静脉受压迫时，可引起周围静脉扩张、肝大、心搏出量减少、脉压降低、脉搏减弱、血压下降。

　　5.纵隔气肿 比气胸少见，一般无症状，纵隔气体较多时也可引起呼吸窘迫及心包填塞症状，尤其并有心包积气时。颈或上胸部发生皮下气肿，局部有“压雪感”，提示存在纵隔气肿。

　　6.气腹 气体可由纵隔进入腹腔，引起气腹，表现为腹部胀气，叩诊鼓音，需与消化道穿孔鉴别，但后者腹壁常有水肿，有指压迹，且有腹膜刺激体征，可与本病区分。

　　7.间质性肺气肿 气体可沿支气管及血管周围疏松间质向肺门扩展，严重时可压迫小气道，并降低肺的顺应性，导致呼吸困难、喘鸣、缺氧及CO2潴留。

　　根据病史、临床症状和体征加上X线检查即可确诊。

　　气胸最常见的原因是肺泡过度扩张，导致肺泡破裂，在肺部有原发病时易于发生。

　　二、诊断标准

　　1.患儿有呼吸窘迫、烦躁不安、青紫或全身情况突然恶化，特别是在机械通气过程中出现，应考虑有气胸可能;

　　2.用具有强光束的纤维光学透照器检查胸部(Transillumination);

　　3.胸部X线检查是确诊气胸的手段。

　　一、发病原因

　　气漏多发生于肺原发病基础上或在机械通气中压力过高及不均匀的气体交换时，使肺泡内气体容积超过其生理极限后破裂。通常肺泡内承受最大压力的部位为邻近血管的肺泡基底部，此处肺泡破裂后空气进入邻近血管和支气管周围结缔组织鞘内并积聚形成肺间质积气，当空气沿肺血管鞘达肺门的纵隔腔后即形成纵隔积气或心包积气，肺泡破裂气体进入脏层胸膜下即形成胸膜下积气，胸膜表面肺泡破裂气体进入胸膜腔后即形成气胸，纵隔气体可向颈部皮下延伸形成皮下积气，如气体自纵隔沿大血管、食管周围间隙穿过横膈进入腹膜后进入腹腔即成气腹、气体如进入肺部静脉后即形成血管内空气栓塞

　　少数为自发性气胸，找不到病因;绝大多数气漏均有肺部原发病，如胎粪吸入、肺透明膜病、肺大疱、局限肺气肿、肺炎及先天肺发育不良、先天肺囊肿等，多因肺泡过度充气而破裂导致气漏。人工通气时正压过高，也是常见原因。

　　二、发病机制

　　胎儿期肺无气，由于肺泡液的黏度，表面张力高，肺弹力组织发育不成熟所致，因此要使新生儿肺扩张，保持正常的功能残气量，最初1～2次呼吸，肺泡内压3.9kPa(40cmH2O)，一过性可达9.8kPa(100cmH2O)，肺泡内压一般不超过2.9kPa(30cmH2O)，内压过高可导致肺泡破裂，于是气体进入肺间质成为间质性肺气肿，气体多在淋巴管和血管附近，分弥漫性肺内型和胸膜内侧型，有时气肿扩大呈囊状称假性肺囊肿。间质性肺气肿可直接破入胸膜而成气胸。气肿的气体沿血管、淋巴管或支气管而达纵隔形成纵隔气肿。新生儿由于胸腺较大，纵隔较小，进入纵隔的气体主要聚集在前方肺血管和心脏连接的部位。如气体沿大血管进入皮下组织则成皮下气肿，如进入心包则成心包积气，如沿食管和血管间隙穿过横膈进入腹腔则成气腹，再进入阴囊成为阴囊气肿。间质性肺气肿和纵隔气肿的气体偶尔可进肺静脉及淋巴管形成全身性血管内空气栓塞，见图1。由于肺组织受压，气促，血容量降低，通气与灌流异常导致肺内分流，缺氧加重，致肺顺应性下降，继发性换气功能障碍，心脏受压，心搏出量减少，肺血管阻力和中心静脉压增加致心动过缓和低血压而发生休克。

　　间质性肺气肿时病理检查肺肿大，呈苍白色，胸膜表面紧张，按之有凹陷。气肿的部位，在纵隔、心包、胸腔和腹腔内见到游离气体。肺组织镜检见肺泡扩张，部分肺泡破裂，在血管及支气管周围及肺小叶结缔组织内有大量空气。

　　一、预防

　　1.防止宫内及产时窒息。

　　2.应注意避免早产及过期产

　　3.生后呼吸道的吸入物如胎粪应及时吸出。

　　4.应用肌肉松弛剂(Pancuronium)和应用肺表面活性物质可减少气漏的发生。

　　5.机械通气时应严密监护，吸气峰压不能太高，对疑似病例应观察动态变化，及时处理。

　　一、鉴别

　　1. 注意与呼吸窘迫综合征相鉴别。

　　2.气腹时可见膈下积气，需根据临床表现与消化道穿孔鉴别。

　　一、检查

　　血液气体值的变化中、高碳酸血症为早期变化，而后动脉血氧分压会逐渐下降。有感染时，外周血白细胞、中性粒细胞显著增高，可有核左移，出现中毒性颗粒。

　　用具有强光束的纤维光学透照器检查胸部(Transillumination)及 胸部X线检查是确诊气胸的手段。

　　常规作胸部X线片、心电图、B超等检查。

　　1. 胸部X线检查是迅速确诊新生儿胸部气漏的首选影像学检查方法。在肺气漏的诊断中正位X线片不易显示，胸部侧位片在肺气漏尤其是少量积气疾病的诊断中，有着不可忽略的重要作用。由于新生儿肺气漏有着其特殊性，少量纵隔积气于纵隔旁呈现细的条带状透量影，少量气胸常表现为心缘或膈面异常锐利清晰，或于胸腔顶部、膈面肺底间存在弧形透亮带，其次内侧气胸较常见，许多时候都不易分辨出气漏部位，它的X线表现与成人略有不同，主要取决于投照体位的改变，导致胸腔内气体分布和胸腔负压丧失后毗邻肺压缩方向的变化。有学者认为纵隔积气为内侧气胸或前部气胸伴发，胸部侧位X线片在纵隔气肿与气胸的鉴别诊断中起着重要作用。

　　2.透照法 危重病儿不能搬动，可用冷光源透照以确定气漏部位，便于穿刺减压。

　　3.超声检查 超声检查可辅助诊断不典型的纵隔气肿，并可用于鉴别内侧气胸与纵隔气肿。

　　4.内镜检查 颈纵隔气肿可用五官科内镜检查协助诊断与治疗。

　　5.透照试验　以高强度纤维光源两侧对比探查胸部，大量气体积集部位透亮度高，但如患儿胸壁水肿严重、PIE或超低体重儿胸廓极度菲薄时此试验可不敏感，但对于突然发生的张力性气胸行透照试验，可立即明确诊断。

　　6.诊断性穿刺　临床突然恶化者可用蝴蝶针诊断性穿刺既可作为诊断，亦可作为急救治疗用。