病毒性出血热

　　 一、症状

　　各种病毒性出血热，临床表现虽有差异，但都有以下几种基本表现。

　 　1.发热

这是本组疾病最基本的症状，不同的出血热，发热持续的时间和热型不完全相同。以蚊为媒介的出血热多为双峰热，各种症状随第二次发热而加剧，流行性出血热和新疆出血热，则多为持续热。

　　(1)流行性出血热：

大多突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多，一般持续3～7日。

　　(2)登革出血热：

起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续5～7d，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。

　　(3)新疆出血热：

起病急骤，寒战、高热(39.1～40℃)，热程约1周。

　　2.出血及发疹

各种出血热均有出血、发疹现象，但出血、发疹的部位、时间和程度各不相同，轻者仅有少数出血点及皮疹，重者可发生胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系统大出血

　　(1)流行性出血热：

皮肤粘膜三红(脸、颈和上胸部发红)，呈急性病容，眼结膜充血，重者似酒醉貌。皮肤黏膜可见细小出血点，常分布于上腭、眼结膜、腋下及腋前后，或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。并可发生腔道大出血，如咯血、呕血、便血、鼻出血等。

　　(2)登革出血热：

多数病人在四肢、面部、腋下和软腭见有散在性瘀点，有时融合成瘀斑。此外，尚可发生红斑、斑丘疹及风团样皮疹。出血倾向严重，如鼻衄、呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml。血浓缩，红细胞压积增加20%以上，血小板计数<100*109/L。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。

　　(3)新疆出血热：

伴有面颈及上胸部皮肤充血、潮红，在软腭和颊粘膜、胸、背、腋下、面部、颈部及四肢有瘀点及瘀斑，在腋下多呈条索状排列，出血点是上身多，下身少，注射部位可见血肿及瘀斑，眼球结膜有水肿。热退前后有出血现象，如消化道出血、血尿、子宫出血等，病程约10～14日。

　　3.低血压休克

各种出血热均可发生休克，但发生的频率和程度有很大的差异。流行性出血热休克发生最多而且严重。

　　(1)流行性出血热：

一般持续1～3日，重症可达6日以上。主要为失血浆性低血容量休克的表现，重者发生休克。

　　(2)登革出血热：

严重患者常突然出现休克，常发生于第4病日(2～5病日)，持续12～24小时.出现烦躁不安，四肢厥冷、体温下降、呼吸快而不规则、脉搏细弱。

　　(3)新疆出血热：

热退前后(约1周)出现低血压休克。

　　4.肾功能衰竭以流行性出血热的肾损害最为严重

其他出血热也可有不同程度的肾损害，但多轻微，仅表现为轻到中度的蛋白尿。

　　(1)流行性出血热：

多在病后第8～12天进入少尿期，肾损明显。由于肾功衰竭，肾脏排泄功能障碍，体内大量代谢物及液体潴留，电解质平衡紊乱，出现氮质血症和/或尿毒症，酸中毒，高血容量综合征。肾脏组织损害逐渐修复以致尿量显著增多，多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。

　　(2)登革出血热：

肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血，轻到中度的蛋白尿，血尿。

　　(3)新疆出血热：

无少尿期和多尿期经过。

　　5.其他少见热型

　　(1)阿根廷出血热：

潜伏期6～14天。起病徐缓。第一病周，逐渐出现不适，体温渐升，第3病日可达39℃，剧烈头痛、腰痛、肌肉关节痛、厌食、恶心、呕吐、上腹痛，部分病人眼眶疼痛，亦可有便秘或腹泻。体检见面、颈及上胸部潮红，上胸、上臂及腋窝皮肤可见瘀点、瘀斑，淋巴结中度肿大。结膜充血、眶周水肿、口咽黏膜充血、细小瘀点、软腭有大小不一的水泡，牙龈充血或出血。女性患者常有轻度至中度的子宫出血，并可作为阿根廷出血热的首发症状。少数病人急性起病，似急腹症而致手术。第1周末随着发热的迅速消退而出现低血压、少尿和不同程度脱水，持续48h后渐恢复。病重者可发生昏迷休克，少数在48～72h死亡。

　　(2)玻利维亚出血热：

初起有发热、头痛、关节痛和肌肉痛，部分病人皮肤感觉过敏，即使受光线照射后也能使皮肤产生疼痛，有明显结膜炎，眼眶周围水肿，但皮肤黏膜无瘀点，可有胃肠道出血，恢复期可发生弥漫性脱发。

　　(3)远东出血热：

突然发病。初起有发热、头痛、腰痛等全身症状，在结膜和皮肤(尤其是腋部)出现瘀点。

　　二、诊断

　　临床诊断可根据疫区及流行季节，急性发热，全身高度衰竭，乏力，皮肤潮红者，或伴少尿，低血压。确诊必须有血清学或病毒学的证据。

　　一、发病原因

　　病毒性出血热是一组虫媒病毒所引起的自然疫源性疾病，以发热、出血和休克为主要临床特征。

　　 (1)流行性出血热：

本病由布尼亚病毒科的汉坦病毒属病毒所致。其传播媒介主要是小型啮齿动物，一些家畜也可偶然性携带。主要分布在亚洲的东部、北部和中部地区。

　　(2)登革出血热：

本病由披膜病毒科的黄病毒属病毒所致，其传播媒介是埃及伊蚊，其次是白纹伊蚊。流行于热带和亚热带，特别是东南亚地区，

　　(3)新疆出血热：

本病由布尼亚病毒科的内罗病毒属病毒所致，其传播媒介为亚洲璃眼蜱。我国，俄国以及非洲等地均有本病流行。

　　(4)阿根廷出血热：

本病由虫媒病毒的Junin病毒所致，其传播媒介为螨。病毒在东南欧引起较重型HFRS。

　　(5)玻利维亚出血热：

本病系由虫媒病毒的Machup病毒所致，其传播媒介是啮齿动物。

　　(6)远东出血热：

本病由虫媒病毒所致，其传播媒介为啮齿动物，主要流行于美洲及朝鲜。

　　二、发病机制

　　目前认为病毒的直接损害作用是主要的。病毒进入人体后，经复制增生产生病毒血症，引起全身毛细血管内皮细胞的损伤，使血管通透性和脆性增加，引起出血、水肿和休克等一系列的临床表现。病毒血症亦可引起各个脏器实质细胞的变性与坏死，并导致功能障碍。

　　病理变化

　　本病的主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血，导致出血和血浆外渗.消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织出血.内脏小血管及毛细血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润，肝脾及淋巴结中的淋巴细胞及浆细胞增生，吞噬现象活跃。肺泡壁毛细血管扩张和充血，肺泡内有蛋白渗出液，肺毛细血管可有纤维蛋白血栓。肝实质脂肪变并有灶性坏死， 肝小叶中心坏死，亦可见灶状或点状坏死。肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血，球状带脂肪消失， 肾小管上皮有节段性变性坏死。此外，心肌、肾上腺、胰腺等均有不同程度的变性、坏死。坏死区炎性细胞浸润不明显。脑膜呈非化脓性脑膜炎变化，脑实质水肿，毛细血管扩张充血，周围出血及淋巴细胞浸润。皮质及脑干有不同程度的神经细胞变性、噬神经细胞现象和小胶质细胞增生。

病毒性出血热预防　　

　　各种病毒性出血热目前均无特效治疗方法，发病后只能对症治疗，因此，预防尤为重要。

　　对于患病者，应积极预防及治疗休克、大出血、肾功能衰竭、肺水肿和心力衰竭等。

　　疫苗接种是预防本病的主要措施，可用国产灭活的乳鼠脑精制疫苗，人群中初步试验三针注射后抗体阳转率可达70%以上。

病毒性出血热鉴别

　　不同时期鉴别

　　发热期应与上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎和菌痢等鉴别。

　　休克期应与其他感染性休克鉴别。

　　少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。

　　不同体征鉴别：

　　出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致 C鉴别。

　　腹痛为主要体征者应与外科急腹症鉴别。

　　不同病毒鉴别

　　目前已知病毒性出血热的病原体共14种，各有其名称，其中我国已发现四种，流行性出血热、新疆出血热、登革出血热、基孔肯雅出血热。临床上要根据症状和检查区分不同病毒引起的出血热。

　　1 流行性出血热：

有鼠类接触史，临床上有明显的急性肾功能衰竭表现。可通过病原学和血清学检测相鉴别。

　　2 新疆出血热：

为自然疫源疾病，主要分布于有硬蜱活动的荒漠和牧场。发病有明显季节性，每年4～5月为流行高峰，患者有蜱叮咬史。

　　3 登革出血热：

有伊蚊叮咬史，临床表现与马尔堡出血热相似，可通过病原学和血清学检测相鉴别。

病毒性出血热检查

　　1.实验室检查

白细胞和血小板减少，周围血中可以出现幼稚细胞。部分患者出、凝血时间稍有延长。

　　3.尿检

早期患者即可出现不同程度的蛋白尿，常在“ ～ ”之间，显微镜检可见红细胞、白细胞和管型，在低血压休克期或发热后期，尿素氮和肌酸酐可有升高。

　　4.肝功能检查

发病早期即可出现轻度的肝功能异常，血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)升高，部分患者血清胆红素升高。

　　5.特异性抗原抗体检测

应用ELISA双抗体夹心法、反向血凝试验可检测血清中的循环抗原，亦可用抗体捕捉ELISA法检测特异性IgM抗体作早期诊断。对可疑结果或新疫区患者尚需进一步应用补体结合试验或中和试验来确诊。

　　6.特殊检查

　　(1)病毒分离：　

接种病人的血液、咽分泌物或尿液等于Vero细胞，进行病毒分离和鉴定，阳性者可以诊断。但必须注意，马尔堡病毒分离只能在BSL4级实验室中进行。

　　(2)抗原检查：

早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，以及尿和尿沉渣细胞，应用各种病毒的多克隆或单克隆抗体，可检出对应病毒抗原。常用免疫荧光或ELISA法，胶体金法则更为敏感。

　　(3) 核酸检测 ：

逆转录PCR和实时逆转录PCR检测血清中病毒RNA，可用于早期诊断。

　　7.影像学检查

心电图可出现窦性心动过缓，传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波等。 眼压和眼底部分患者眼压增高，眼压明显增高者常预示为重症。脑水肿患者可见视盘水肿和静脉充血、扩张。胸部X线约30%患者有肺水肿、淤血表现，约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。